事故调查报告(15篇)
在不断进步的时代,报告的用途越来越大,我们在写报告的时候要注意涵盖报告的基本要素。那么一般报告是怎么写的呢?以下是小编为大家整理的事故调查报告,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。
事故调查报告1
一,程序方面:
从立项,规划,设计,报建,招标,施工图审查,地质灾害评估,环境影响评估,消防安全评估,开工报告,施工组织设计审查,等等,在各道程序关卡上是否办理了相关手续?手续是否合法齐全?
二,组织方面:
各参建单位是否具有相应的资质资格?相关人员是否有相应的资质证书和上岗证书?证书是否合法有效?现场相关人员是否齐全在岗?是否有相应的管理制度?制度是否得到有效贯彻执行?
三,实体方面:
所采用的是什么设计、施工、监理规范?结构设计,施工组织设计,监理大纲所采用的参数是否齐全适当?是否与实际情况相符?实施过程中是否严格按照规范和方案、计划执行?是否按期进行各项观测?是否发现异常并发出警报?
四,其他方面:
包括气象异常和其他外部干扰情况。
在全面了解情况之后,才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因,间接原因,主观原因,客观原因,以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质(责任事故或非责任事故)应做出判定;对事故工程应做出报废,返工,修理,补强等处理意见,同时分清各单位和相关人员的`责任。如果发现有刑事犯罪,应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位,勘察单位,施工单位,监理单位讨论,如有不同意见,应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据,有理合法。
事故调查报告2
一、事故发生单位概况
企业详细名称: ABC有限公司
地址:XX市XX区XX路X号
(二)食品行业管理水平低下。一是食品行业规范化程度低。我县现有食品生产经营户几乎都采用家族管理,家庭中不同的成员在食品生产经营不同环节担当不同角色,控制着原材料采购、生产加工、出厂销售各个环节,在实际操作中不严格遵守操作规程,主要依靠经验,随意性较大,不能从源头保证产品质量安全。二是食品行业标准化程度不高。食品生产企业虽然都制定相应的产品执行标准及管理制度,但是在实际检查中发现企业受文化素质、成本等各方面的影响,不能按照既定的标准和制度严格实施,主要表现在食品生产从业人员工作服鞋帽穿戴随意、购销记录不全面、食品添加剂采购及使用记录时有时无、产品出厂检验更是形同虚设,同时生产企业食品安全管理人员缺乏,对食品安全的重要性认识不足,食品安全风险较大。
经济类型:XXXX 行业分类:参考GB/T4754-20xx
(1)消防安全意识淡薄。a56号商户未履行租赁合同和防火责任书,擅自改变商铺结构,大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼,大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的消防隐患进行排查整改消除,尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关“跳闸”的情况下,没有引起警醒,及时整改存在的消防安全隐患。
隶属关系: 直接主管部门:
组织机构代码:XXXXXXXX-X 法定代表人:XXX
从业人员总数:XXX人 企业规模:XX
联系人:XXX 联系电话:XXXXXXXX
二、事故概况
事故地点: ABC有限公司XXX厂房XX生产线XX机械
(三)建立联席会议制度。各地要建立道路交通安全工作局际联席会议制度,明确相关职能部门的职责和任务,定期召开农村交通安全管理工作联席会议,总结阶段性工作,分析存在的问题,提出改进措施,并督促抓好落实。
事故发生时间: 20xx 年 X 月 XX 日 XX 时 XX 分
事故类别: XXXX
事故严重级别:一般事故
事故损失工作日总数:XXX天
事故原因:XXXXXXXXX
三、人员伤亡情况:死亡 人、重伤 X 人、轻伤 人
姓名 性别 年龄 文化
程度 用工
形式 工种 级别 本工种
工龄 安全教育
情况
XXX 男/女 XX 高中 合同 XXXXX XX XX年 XX
伤害部位 受伤性质 损失工作日 伤 害 程 度 备 注
XX XX XX日 身体某部分受伤情况 籍贯
四、本次事故经济损失(万元):XX万元
(1)直接经济损失(万元):XX万元
①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;
②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;
③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元):XX万元
①停产、减产损失的价值:
②工作损失价值:
③源损失价值:
④治理环境污染的.费用:
⑤补充新员工的培训费用:
⑥其他损失费用:
(三)食品安全监管手段平庸。一是执法监管各自为政。食品安全监管是一项系统工程,涉及多个职能部门,但从多年的监管履职情况来看,各部门联合执法频率低,信息互通量少,震慑效果不佳,不能及时消除食品安全隐患。二是社会参与度低。现阶段是食品安全问题的集中爆发期,特别是部分制假售假窝点为躲避执法检查,隐蔽于居民小区、采取非工作时间或夜里开工,紧紧依靠执法人员的日常巡查难以及时发现,劣质食品流入市场,食品安全隐患较大。大部分群众知晓此事,但不会及时向食品药监部门、公安机关举报,导致违法分子逃脱法律的制裁。
五、事故详细经过
事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:
(1) 事故发生前,事故发生单位生产作业状况;
(2) 事故发生的具体时间、地点;
(3) 事故现场状况及事故现场保护情况;
(4) 事故发生后采取的应急处置措施情况
事故调查报告3
一、事故经过
20xx年6月8日下午2点半左右,在二厂圆锥破检修时,发生一起安全事故,检修工王xx左手除拇指外的四个手指严重受伤,事故经过如下:13:30上班,加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子,经过水冷却,起吊部位为圆锥破挡料斗圈,此部件的重量约1.5T,其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点,周边只有5mm的间隙。
钢丝绳无法插进,只能用钩子作为起吊工具,现场工作人员有:王xx(现场指挥)、马xx、王xx(现场具体操作维修工),袁xx、孟xx(现场检修辅助人员)。下午14:15,王xx、马振海、王xx上到圆锥破上部,做好一切吊装准备,并开始起吊。王xx拉手拉葫芦,马振海、王xx稳着物件。
随着物件慢慢升高,由于挡料斗圈已经磨损,在起吊过程当中物件不平衡,出现了一边高一边低的现象,当提升高度达到0.6m时,挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm,然后,王xx(站在王xx的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离,看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳,由于物件不平衡,插入木板的间隙不好确定。
王xx将高端往下压,由于突然用力造成物件晃动过大,吊钩变形,挡料斗圈滑落。将王xx左手除拇指外的`四个手指挤断,事故发生后,王xx立即向公司领导打电话汇报情况,公司立即派车送王xx去平泉县西坝骨科医院,因伤势过重,骨科医院建议转承德266医院,并联系266医院修院长做好手术准备,患者到达后做了检查和妥善处理后,医院建议转北京积水潭医院,马上送王xx赶往北京,李华云总经理在积水潭医院等候,患者到后由于医院将手术安排在下半夜,李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术,到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析:
20xx年6月8日下午2点30分,在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故,根据当事人辅助车间主任王xx所写事故经过,事故受伤者王xx同马振海协助王xx在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落,将王xx四个手指剪断。事故发生后,王xx立即上报叫车,伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵xx、xx、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同王xx所写经过一样,王xx站在靠近门口位置,马振海在其左手边,王xx在其右手边位置,档料斗圈起吊时,未水平吊起,马xx这端低,王xx这端已经超过短头上沿有150毫米,王xx拇指在上四个手指在下双手往下压,由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙,在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子,档料斗圈脱落王xx的左手手指被剪切,结果出现这一起安全事故。
事故分析如下:
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦,没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损情况判断不准,没有充分考虑到起重过程的偏重问题,致使部件起吊后偏斜严重,为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动,瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王xx为新招职工,对大型设备检修经验不足,虽然参加了县安监局组织的安全培训,但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵xx、生产部经理尚xx、技术部经理于xx、机电维修车间主任王xx负有不可推卸的责任。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的,通过对本次事故的详细分析和研究,举一反三,得到以下教训:
1、不管项目大小,都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中,一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式,要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品,自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中,相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证,无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后,方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划,安全措施,保护措施,形成文字材料上报领导批准后,传达到每一个参与施工的人,所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会,要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察,对有可能发生的事故进行预测,制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查,合格后方可使用,材料、物资、工具按规定摆放,施工现场不得放置与施工无关的杂物,防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员,严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作,严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中,安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患,制定整改措施,限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱,矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆,以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
xx矿业有限公司
xx年x月x日
事故调查报告4
一:事故概况
事故发生单位:xx公司XX车间(或部门)
事故发生时间:20xx年XX月XX日星期X(:左右)
事故发生地点:XX车间岗位
起因物:
事故类别:
事故原因:
事故严重级别:
事故损失工作日总数:天
伤亡人员情况:
作业种类:
二、事故损失
总损失:XX万元
(1)直经济损失(元):XX万元
①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等;
②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用;
③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元):XX万元
①停产、减产损失的价值:
②工作损失价值:
③源损失价值:
④治理环境污染的费用:
⑤补充新员工的培训费用:
⑥其他损失费用:
三、事故简要经过
事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:
(1)事故发生前,事故发生单位生产作业状况;
(2)事故发生的具体时间、地点;
(3)事故现场状况及事故现场保护情况;
(4)事故发生后采取的应急处置措施情况;
(5)事故的报告经过;
(6)事故抢救及事故救援情况;
(7)事故的善后处理情况;
(8)其他与事故发生经过有关的情况。
四、事故原因分析和事故性质认定
(对事故发生进行详细的原因分析,该部分为报告书核心部分)
(1)事故发生的直接原因
直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类:
①物的'不安全状态。是指由于设备不良所引起的,也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。
②环境原因。指由于环境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则,使事故有可能或有机会发生的行为。
(2)事故发生的间接原因
间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有:
①技术的原因。包括:主要装置、机械、建筑的设计,建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善,机械装备的布置,工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养,危险场所的防护设备及警报设备,防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。
②教育的原因。包括:与安全有关的知识和经验不足,对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足,坏习惯及没有经验等。
③身体的原因。包括:身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。
④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度,焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况,偏狭、固执等性格缺陷。
⑤管理原因。包括:企业主要领导人对安全的责任心不强,作业标准不明确,缺乏检查保养制度,劳动组织不合理等。
(3)事故发生的主要原因
综合以上原因,事故调查组认为事故的性质是一起事故
五、总结事故教训
事故发生单位要认真总结事故的教训,主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患,要认真对照问题查找根源:
1、事故发生单位应该吸取的教训;
2、事故单位主要负责人应该吸取的教训;
3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训;
4、从业人员应该吸取的教训;
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。
七、事故责任认定和对责任者处理的意见
通过事故调查分析,对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人,对认定为责任事故的,要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者,确定事故主要责任者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要责任者。
1、直接责任者:是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。
2、主要责任者:是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。
3、领导责任者:是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。
直接责任者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人,行为表现为:
(1)违章指挥或违章作业、冒险作业;
(2)违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守;
(3)擅自开动机器设备,擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。
领导责任者就是指其行为对事故发生负有领导责任的人,行为表现为:
(1)没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训,或未经特殊工种考试合格就上岗操作;
(2)缺乏安全技术操作规程或不健全;
(3)设备严重失修或超负荷运转;
(4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷;
(5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。
主要责任者是指在直接责任者和领导责任者中对事故发生负有主要责任的人。
八、其他附件
1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。
2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。
事故调查报告5
xxxx县位于xxxx省西北部,属于xxxx山东麓至xxxx平原的过渡地带。全县水域面积3832平方公里,大小水库138座,大小河流187条。学生们在往返学校的路上经常靠近水源,学生们经常因为游泳而溺水。因此,我们联合教育部进行了一项调查,现将调查情况报告如下:
一、溺水事故的主要原因
一是学生在上下学的路上,在河塘里私游,在水里玩耍;第二,学生假期未经允许在不安全的水域游泳。第三,学生在河流或池塘附近追逐、打架、落水。第四,未经允许在河流、池塘、水库中捕捞、触摸虾,捡拾落水物品。第五,河道疏浚造成水坑、池塘不填埋处理,无人看管或不设警示标志,学生玩的时候误淹死。
从上述溺水事故的主要原因来看,一方面是河流、水库、池塘多。夏天雨量充沛的时候,这些地方没有安全防范措施,学生在这些无人看管的地方玩耍玩耍,容易发生溺水事故。另一方面,家庭、学校和社会对中小学生的安全教育和管理需要不断加强。
二、现有的薄弱环节
中小学生夏季溺水事故的主要原因是以下薄弱环节:
第一,中小学生预防溺水事故的安全防范意识薄弱。老师经常讲假期安全教育,但很多学生“就是听”。第二,农村没有普及溺水儿童急救知识的机构,学生对自救知识知之甚少,缺乏溺水自救互救的意识和能力。第三,农村留守儿童多,父母外出打工,监护人多为爷爷奶奶。相关的安全教育不够,对孩子擅自在这些危险的地方玩水、游泳的潜在危险不够重视。四是家庭、学校、相关部门和社会联动不够,安全检查和特殊护理措施落实不够。
三、溺水事故的`预防和应对
1、加强安全宣传,夯实工作基础。一、xxxx县教育部门规定每学期第一周为“安全教育宣传周”,各镇(区)所有学校做好安全教育教案,上好安全教育课。二是通过留守儿童和家长学校的“爱心服务站”,不断对学生和家长进行安全教育,反复强调擅自玩水的危害,让学生了解在没有安全保障的水域玩水的危害。并提醒家长认真履行职责,切实做好孩子离校后的监督教育工作。第三,暑假前,当地所有学校都集中对师生进行了全面的预防溺水安全教育,并向每一位家长分发了《学生家长信》,要求家长给予书面反馈,进一步明确监护责任。四是暑假期间,通过“课后走访千家万户”活动,将校外防溺水教育渗透到千家万户,做到不漏一户,不漏一辈子,为全县中小学生建立立体防溺水“防护网”。
2。加强教育和演练,提高学生防范能力。各地学校定期通过广播、橱窗展示、报纸等载体宣传介绍预防溺水安全知识,重点开展“一课一会、五不离、一帮一学”活动,即组织学生开设预防溺水专题教育课;开班会,强化安全意识;明确警告学生不要在没有家长或老师指导的情况下在水中游泳;不要擅自和同学一起游泳;切勿在不安全的水域游泳;千万不要在不熟悉的水域游泳;上学放学路上千万不要在江(河)塘玩耍;教育学生下雨天落水过桥要互相帮助;组织安全演练,让学生学会基本的自救和自救方法。
3。加强部门联动,齐心协力防止溺水。建立了中小学生预防溺水事故的联动机制,推动家庭、学校和社区建立和完善各有关部门共同管理预防溺水的模式。
第一,全面排查隐患。xxxx县公安局制定了“护校护园”行动方案,组织全县警力,对学校内外的河流、沟渠、水池等隐患进行排查,彻底消除校内外隐患。二是提高救援能力。县公安局组织全体警务人员开展溺水急救安全知识培训,提高警务人员救援能力;第三,加强巡逻防范。从夏初开始,县公安局就把河流、池塘等地方列为巡逻重点,加大了巡逻和防卫力度。第四,加强宣传教育。学校聘请的法制副校长在暑假前开展以“预防溺水事故”为主题的宣传教育活动。第五,水利部门在河流、水库等危险水域设置警示标志。
4、强化责任感,严格责任追究。明确各责任区安全工作第一责任人,完善安全工作责任制,细化相关部门和人员的职责,制定严格的检查和落实措施。建立安全工作责任追究制度,一旦发生事故,严格追究相关领导和直接责任人的责任,确保学生安全健康地度过假期。
事故调查报告6
1 目的
为了进一步规范各分厂、各部门未遂事故、轻微事故信息的报告程序,确保未遂事故、事故快报信息的时效性,以便及时掌握情况和分析查找原因,采取预防控制措施,认真吸取教训,防止类似事故发生,保证正常安全生产经营秩序。
2 范围
本程序适用于各分厂、各部门未遂事故、轻微事故信息的报告程序。 本程序不适用于《安全生产综合管理制度汇编》 , (A 版) “事故管理制度-3.1.6 根据国家相关要求,事故分类” 中的事故。
3 编制依据
《安全生产法》主席令第 70 号; 《生产安全事故报告和调查处理条例》国务院令第 493 号; 国发 《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》 【20xx】23 号; 《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》省政府令第 236 号; 《生产安全事故信息报告和处置办法》安监总局令第 21 号; 《民用爆破器材企业安全管理规程》WJ9049-20xx。
4. 职责和任务
4.1 安全环保处负责未遂事故、轻微事故的统计、存档,并协调或监督各类事故的调查报告和处理工作,确保该程序的有效运行。
4.2 事故所在单位管理人员要迅速、逐级上报,并简要说明现场情况。
4.3 事故调查的任务:查明事故发生的原因和性质,分清事故的责任,提出防范类似事故的措施。
4.4 事故处理的任务:根据事故调查的结论,对照国家有关法律、法规,对事故责任人进行处理,落实防范重复事故发生的措施,实现贯彻“四不放过”的原则要求。
5 工作程序
5.1 事故报告
5.1.1 事故发生后,事故所在岗位人员或最先发现事故者直接或逐级报告本单位负责人或安全管理人员,单位负责人或安全管理人员接到报告后,须及时、准确、完整地报告安全环保处,发生严重未遂事故或微伤事故,还应同时报告生产部分管经理。不得迟报、漏报、谎报或者瞒报事故。
5.1.2 事故报告应当包括以下内容:
a 事故发生的单位、时间、地点及事故现场情况;
b 事故发生原因的初步判断; c 事故发生后采取的措施及事故控制情况。
5.1.3 事故发生单位,应根据事故调查分析结果认真填写《未遂事故报告》或《事故报告》,按规定的时间上报安全环保处,上交时间自发生事故之日起不得超过 3 天。
5.1.4 安全部门按规定每月对公司人员伤亡事故情况进行统计,月初按要求向企业主管部门和地方有关部门报出事故月报表,年初报出上年事故年报表。
5.2 调查处理
5.2.1 一般未遂事故由事故部门负责组织有关人员进行调查,并于三日内将未遂事故报告报安全部门。
5.2.2 严重未遂事故和轻微伤事故由安全环保处或公司指定人员组织有关人员参加的事故调查组进行调查。
5.2.3 事故调查组的职责:
a 查明事故发生的`原因、过程和损害情况;
b 确定事故责任者;
c 提出事故处理意见和防范措施建议;
d 写出事故调查报告。
5.2.4 事故发生后,有关部门和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据,任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。
5.2.5 事故调查组向有关部门和个人了解与事故有关的情况,并要求其提供相关文件、资料,有关部门和个人不得拒绝。 事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守,并应当随时接受事故调查组的询问,如实提供有关情况。
5.2.6 事故处理要求:
5.2.6.1 事故处理必须坚持“四不放过”的原则,即事故原因分析不清不放过、事故责任者和群众没有受到教育不放过、没有防范措施不放过,事故责任者没有受到教育不放过。
5.2.6.2 在处理事故时,按各级安全生产责任制的规定,分清事故的直接责任者,主要责任者和领导责任者。 注:1 事故的主要责任者,是指对事故的发生起主要作用的人。2 事故的领导责任者,是指对事故的发生负有领导责任的人。
5.3 分析整改
5.3.1 事故的分析按以下步骤进行:
5.3.1.1 整理和阅读调查材料.从以下七项内容进行分析:受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为。
5.3.1.2 确定事故的直接原因。机械、物质或环境的不安全状态和人的不安全行为是事故的直接原因。
5.3.1.3 确定事故的间接原因。事故间接原因有以下七种:
5.3.1.4 技术和设计上有缺陷-工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计,施工和材料使用存在问题;
5.3.1.5 教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识;
5.3.1.6 劳动组织不合理;
5.3.1.7 对现场工作缺乏检查或指导错误;
5.3.1.8 没有安全操作规程或不健全;
5.3.1.9 没有或不认真实施事故防范措施,对事故隐患整改不力;
5.3.1.10 其他
5.3.2 事故责任分析
5.3.2.1 在分析事故时,应从直接原因入手,逐步深入到间接原因;
5.3.2.2 确定事故的直接责任者和领导责任者,然后再根据其在事故发生过程中的作用,确定事故的主要责任者,有关部门应根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。
5.3.2.3 事故的直接责任者,是指某行为与事故的发生有直接关系的人。
5.3.2.4 事故调查要实事求是,尊重科学,走群众路线,详细了解与事故有关的各方面情况,尽可能全面掌握事故的全过程,为事故分析提供依据。
5.3.2.5 凡因违章指挥、违章作业、玩忽职守、违反劳动纪律或发现危急情况而不采取应有的措施,以致造成事故恶化的,应当追究主要责任者的责任。
5.3.2.6 凡因违章指挥,缺乏安全生产规章制度使职工无章可循,不按规定对职工进行安全技术教育,设施不按时检修或知设施有隐患不及时消除,劳动环境不安全又不采取措施,以致造成伤亡事故的应当追究有关领导人的责任。
5.3.3 事故整改
5.3.3.1 事故调查组根据事故调查分析结果,制定出全面的整改落实措施,明确整改责任部门,规定整改期限,并对整改落实情况进行审查验收。
5.3.3.2 整改责任单位要严格按照调查报告整改要求,对事故隐患认真整改,并于规定的时限内,向安全环保处报告整改情况。整改期限内,要采取有效的防范措施,进行专人监控,明确责任,坚决杜绝各类事故的发生。 5.3.3.3 整改工作结束后,整改单位要按要求写出验收报告,由安全环保处组织检查验收。审查验收合格的,整改单位向安全环保处报告全部整改资料,检查验收不合格的重新整改,直到合格为止。
5.4 事故管理
5.4.1 一般未遂事故由事故单位负责调查处理,提出事故处理意见和防范措施,由经安全环保处审查。
5.4.2 严重未遂事故、轻微事故由生产部分管领导或其指定部门负责处理,事故调查报告提出的事故处理意见和防范措施,经公司领导批准后落实整改。
5.4.3 事故单位填写未遂事故、轻微事故报告,报安全环保处统计、存档。
5.5 奖惩
5.5.1 在事故应急工作中有下列表现之一的部门和个人,应当依据有关规定给予奖励:
(1)对事故苗头发现及时,及时报告或采取有效的,避免事态扩大的;
(2)对事故处置及时、正确、果断,有效制止险情扩大,或防止次生、衍生事故的,或在应急处理有突出立功表现的;
(3)对事故正确处理提出重要建议,实施效果显著的;
(4)有其它特殊贡献的。
5.5.2 凡因违章指挥、违章作业、玩忽职守、违反劳动纪律或发现危急情况而不采取应有的措施,以致造成事故恶化的,取消主要责任者当月 ABC 证。
5.5.3 有关管理人员凡因违章指挥,缺乏安全生产规章制度使职工无章可循,不按规定对职工进行安全技术教育,设施不按时检修或知设施有隐患不及时消除,劳动环境不安全又不采取措施,以致造成事故的,根据有关领导人员责任大小对其当月 ABC 证进行相应分值扣除。
5.5.4 事故发生单位及其有关人员未履行事故信息报告和处置职责有下列行为之一的,对事故发生单位负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员当月取消 ABC 证:
(1)迟报、漏报、谎报或者瞒报事故的;
(2)伪造或者故意破坏事故现场或者销毁有关证据、资料的;
(3)拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的;
(4)在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的;
(5)阻碍、干涉事故调查工作的或者事故发生后擅离职守的;
(6)包庇、袒护负有事故责任的人员或者借机打击报复的;
(7)对事故调查工作不负责任,致使事故调查信息有重大疏漏的;
(8)《事故报告》或《未遂事故报告》报告时间超过规定时限的;
(9)其他违规行为。
6 支持性记录
6.1 事故报告表 YK/AQ-JL-030
6.2 未遂事故报告表 YK/AQ-JL-030
6.3 事故调查报告 YK/AQ-JL-032
事故调查报告7
(一)直接原因。
经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证,认定事故直接原因是xx市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。
(二)间接原因。
1.xx公司安全生产主体责任不落实。
(1)安全意识淡薄。xx公司作为xx市场建设、经营和管理单位,严重违反安全生产法律法规,为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后,未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救,反而擅自驾车离开现场逃往外地。
(2)违法建设经营xx市场。xx公司在xx市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续,未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房,顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫,内部没有承重墙体和防火分隔,整体互相连通,导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散,造成重大人员伤亡。
(3)安全生产责任不落实。xx公司安全管理部门及安全管理人员不明确;日常消防安全检查不彻底,未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。
(4)用电安全管理混乱。xx公司雇请不具备相应资质的人员违规布设电气线路,导致xx市场存在室外路边低压电缆头制作不规范、敷设高度严重不足,且没有任何防护措施;整体配电干线、入户线敷设方式不符合规范要求;通讯电路与强电线路未分开敷设;电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕;电源线路绝缘破损、老化未及时进行更换;插座回路未独立安装剩余电流动作保护装置;保护接地线采用缠绕及钩挂方式等大量用电安全隐患。
(5)管理人员安全培训和应急管理不到位。xx公司从未组织xx市场相关人员进行安全用电及消防方面的培训;未按规范要求建设市场消防设施,未安装火灾紧急报警装置,商铺未设置紧急疏散出口,造成人员未能及时逃生。尤其是违规将xx市场内消防栓锁闭,消防水管网总阀未调至最大状态,导致火灾发生后无法及时扑救初期火灾。
2.a56号秦晋果业商铺经营户消防安全责任不落实。
(1)消防安全意识淡薄。a56号商户未履行租赁合同和防火责任书,擅自改变商铺结构,大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼,大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的消防隐患进行排查整改消除,尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关“跳闸”的情况下,没有引起警醒,及时整改存在的消防安全隐患。
(2)存在“三合一”问题。a56号商户无视消防法律法规要求,将经营、储存和居住场所合为一体,未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相关监管部门开展消防安全大排查、大整治和违规住人专项整治后仍拒不拆除和迁出。
(3)违规安装自制冷藏室和配电线路。a56号商户用电安全意识淡薄;聘请无相关资质资格的人员使用铁皮层、聚氨酯泡沫保温层、压缩机、冷凝剂等设备、材料违规自制冷藏室;配电线路使用不阻燃管穿管,线路乱拉乱接;在自制冷藏室及电源线附近堆放可燃物及杂物或可能导致电源线发生机械损伤的物品;未规范安装漏电保护。
3.黄家威违法组装销售自制冷藏室。
黄家威违法组装自制冷藏室卖给a56商铺使用,并负责电线连接工作。经查,该自制冷藏室是一个无生产日期、无质量合格证和无生产厂家的“三无”产品,是引发事故的主要因素。
4.深圳市公明根竹园股份合作公司(以下简称根竹园公司)出租场所消防安全责任不落实。
根竹园公司违法将未办理土地使用证、规划许可证、建设工程许可证等手续、没有消防许可手续的土地及上盖建筑物出租给xx公司建设经营市场。同时,根竹园公司未按照《深圳经济特区消防条例》和《深圳市人大常委会关于加强房屋租赁安全责任的决定》相关规定,对xx公司擅自建设铁皮棚房行为实施有效监督,也未督促承租方及时整改消防安全隐患和向有关部门报告,未履行出租场所消防安全责任。
5.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。
(1)XX年1月以前深圳市公安局消防支队原光明消防大队负责公明办事处的消防监督工作,该大队未认真履行职责,对辖区防火监督管理工作监管不力,在发现xx市场未进行消防报建、验收便擅自经营的问题后,未按相关法律法规对该市场实施停产停业的行政处罚,未能有效消除xx市场未经消防许可擅自经营的问题,工作严重失职。
(2)XX年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所负责辖区(含xx市场)消防监督检查工作,在发现xx市场未取得消防许可而擅自营业的`情况下,未按相关法律法规作出处理,未能有效制止该市场消防违法行为和消除该市场长期存在的消防安全隐患问题,工作严重失职。
(3)深圳市公安局光明分局消防监督管理大队负责辖区消防监督检查的业务指导,对公明派出所业务指导不力,未能督促其严格依法实施监管、消除辖区内的重大消防安全隐患。
(4)深圳市公安局光明分局负责辖区消防监督检查指导工作,对公明派出所消防监督管理工作疏于监管。
6.土地监察及规划国土部门对违法建设和违法用地监管不力、指导督促不力。
(1)公明街道办事处执法队对xx市场内违法建设和违法用地行为制止不力、查处拆除不力,对xx市场内违法建设和违法用地规模不断扩大问题失管失控,工作严重失职。
(2)光明新区规划土地监察队未认真履行辖区内规划地违法行为的日常督查职责,对xx市场内长期存在的违建问题失察;对查违中队及公明办事处执法队开展市场违法用地和违法建设巡查检查和查处整改工作指导、督促不力。
(3)深圳市规划和国土资源委员会光明管理局未能正确履行职责,违规为xx市场违法占用位于基本生态控制线内的部分国有未出让土地补办了临时用地手续。
7.环保部门对建设项目环保审批把关不严。
光明新区城市建设局为xx市场违法占用辖区基本生态控制线内的国有未出让土地违法建设补办建设项目环境影响审查批复,存在审核把关不严问题。
8.深圳市市场监督管理局光明分局对xx公司擅自变更登记事项监管不力。
深圳市市场监督管理局光明分局对于xx公司擅自在其登记注册的住所外违法建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不力,日常巡查流于形式。
9.根竹园社区落实安全生产责任制不力。
根竹园社区片面强调增加社区收入而忽视安全生产,安全生产责任制落实不到位;未能严格督促辖区内市场严格落实消防安全和安全生产责任;个别干部涉嫌严重违纪违法,收受xx公司老板许日送的巨额贿赂,为该公司违法建设等行为提供便利。
10.公明办事处存在消防安全监管等方面履职不到位问题。
(1)公明办事处对辖区消防安全工作组织领导不到位,对于辖区消防安全隐患排查整治不彻底,发现xx市场存在消防安全隐患后没有跟踪整改;XX年3月至11月公明办事处在开展火灾隐患重点地区整治和XX年6月至9月在开展安全生产大检查专项行动中,部署工作针对性不强,监督检查措施不力,未能及时消除xx市场存在的重大消防安全隐患问题;违规为xx市场出具相关用地证明材料,并为xx市场办理有关证照和规避违法建设查处,致使该市场存在大量违法建设。
(2)公明办事处消防安全委员会办公室未能认真履行工作职责,没有认真督促成员单位贯彻落实办事处消安委的工作部署;对xx市场长期存在严重消防安全隐患的问题,没有组织协调各职能部门对xx市场彻底整治;协调推进公明办事处消防安全网格化工作不到位;在XX年6月至9月开展的消防安全隐患排查整治专项行动验收过程中流于形式、走过场,排查隐患不彻底、整改不全面、监督检查不力。
(3)公明办事处安全生产委员会办公室没有切实履行安全生产综合督促协调职责;XX年1月接到光明新区安委办《关于加强光明新区xx农副产品批发市场安全生产工作的通知》后,没有组织采取有效措施督促整治;在XX年6月至9月的安全生产大检查专项行动以及日常安全生产检查中,没有督促有关单位整治xx市场长期存在的消防安全隐患。
事故调查报告8
(一) 工程名称、建设规模、建设地点、工期,项目法人、主管部门及负责人电话;
(二) 事故发生的时间、地点、工程部位以及相应的参建单位名称;
(三) 事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计;
(四) 事故发生原因初步分析;
(五) 事故发生后采取的措施及事故控制情况;
(六) 事故报告单位、负责人及联系方式。
建设主管部门接到报告后,应会同相关部门组成事故调查组,首先应听取建设、勘察,设计、监理单位的汇报和分析。由于各参建单位的相互制约作用,可以更加有利于揭示事故真相。在此基础上,再进行全面的调查取证。这种调查决不应就事论事,而要从全局整体出发,逐项调查。主要有以下几个方面:
一,程序方面:从立项,规划,设计,报建,招标,施工图审查,地质灾害评估,环境影响评估,消防安全评估,开工报告,施工组织设计审查,等等,在各道程序关卡上是否办理了相关手续?手续是否合法齐全?
二,组织方面:各参建单位是否具有相应的资质资格?相关人员是否有相应的资质证书和上岗证书?证书是否合法有效?现场相关人员是否齐全在岗?是否有相应的.管理制度?制度是否得到有效贯彻执行?
三,实体方面:所采用的是什么设计、施工、监理规范?结构设计,施工组织设计,监理大纲所采用的参数是否齐全适当?是否与实际情况相符?实施过程中是否严格按照规范和方案、计划执行?是否按期进行各项观测?是否发现异常并发出警报?
四, 其他方面:包括气象异常和其他外部干扰情况。
在全面了解情况之后,才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因,间接原因,主观原因,客观原因,以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质(责任事故或非责任事故)应做出判定;对事故工程应做出报废,返工,修理,补强等处理意见,同时分清各单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪,应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位,勘察单位,施工单位,监理单位讨论,如有不同意见,应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据,有理合法。
事故调查报告的主要内容有:
一、背景信息,包括:事故单位的基本情况、事故发生的时间与地点、涉及到的人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人、事故应急救援情况;
二、事故描述,包括:事故发生的顺序,破坏的程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故的性质、承载物或能量;
三、事故原因,包括直接原因和间接原因;
四、事故教训和预防同类事故重复发生的建议,包括立即采取的措施以及长期的行动规划;
五、对事故责任人的处理建议;
六、事故调查组的成员名单;
七、其他需要说明的事项。
事故调查报告9
称:_____________________________ _____________________________
填写单位(盖章):________________________ 审核人:______________________________
填报时间:二0 年 月 日
填写说明:
1、重伤以上事故按此调查报告书内容认真组织调查、如实填写。调查报告书一式五份,应在事故发生之日起十五天内上报安监、公安、工会、行业主管部门。
2、调查工作应遵守国务院令第75号发布的《企业职工事故报告和处理规定》和GB6442-86《企业职工伤亡事故调查分析规则》执行。
3、“报告书”中各项如填写篇幅不够,可另行附页。
4、事故类别按GB6441-86《企业职工伤亡事故分类》的规定填写。
5、事故原因分析和事故责任划分按GB6442-86《企业职工伤亡事故调查分析规则》进行。
6、事故名称:写明事故单位简称,事故发生时间(月、日)、事故类别及后果。例如:市建七公司“4.16”高坠重伤事故。
7、调查报告书编写由地区代码、年份、行业、事故严重程度、序号五项内容,其中序号由2位阿拉伯数字表示,地区、行业、事故严重程度的表示符号见下表。
例如:03年市有关部门查处的第6起工业企业死亡事故,其调查报告书编号为:S03GW06
8、调查报告附件目录中所列内容是事故单位必须提供的,其中6-9项内容事故复杂
八、附件目录
1、事故现场示意图和事故现场、伤亡照片;
2、医疗部门的`诊断书、法医的尸检报告;
3、目击证人、事故责任者询问笔录
4、伤亡人员身份证、劳动合同书、安全培训记录、补偿协议书
5、营业执照、承建合同(或承包合同)
6、事故起因物、致害物的说明书、合格证、检测报告等有关资料;
7、事故相关的工艺文件、环境条件、设计方案等有关资料;
8、专家技术鉴定报告、试验报告等; 9、其他有关材料。
事故调查报告10
20xx年3月15日下午17:30,由代班组长巫良兄在更衣室组织123b6掘进工作面组员周其森、宋六君、王定军、张开其、魏德宣、向国全、杨正军7人召开了班前会。会上强调了安全注意事项及防范措施,明确了分工,由放炮员周其森、押运员王定军负责到库房领取炸材:其余5人到碛头作业,18:00分大家分别在调度室报道入井,19:10时到达123b6碛头作业。
首先由代班组长巫良兄检查碛头安全,然后布置沉底板炮眼,19:40炮眼打完瓦斯检查员李成荣检查瓦斯,巫良兵派人设好警戒,放炮员周其森开始装药、联线、放炮,于19:50放炮作业完毕,代班组长巫良兄进入碛头清理危岩,其余人员在后面负责监护顶板,在清理危岩过程中碛头东边上帮垮落一块长0.8m、宽0.3m、厚度0.2m的块砂砸伤杨正军的腰椎。事故发生后,班组人员立即汇报调度室,并扶送伤员出井,安监科立即下井堪查现场,公司立即落实车辆将其送往峨眉山市中医院治疗。
一、事故发生原因
1、杨正军安全意识差,班组长在处理安全过程中自己躲避位置不当,未认真履行监护顶板职责,导致顶板片帮伤人事故。
2、代班组长巫良兄未严格执行敲帮问顶制度,清理危岩不彻底,不认真、不仔细。
3、现场安全管理监督不严格,巷道成形差,帮上留下伞檐,帮锚杆,锚网未及时跟紧碛头。
二、事故责任划分及处理
1、组长万仕华负这次事故现场管理责任,按掘进班长目标责任书考核扣安全低押金。
2、伤者杨正军安全意识差,自己躲避位置不当,导致自己受伤按照相关规定罚款300元。
3、掘进副矿长曹帮森负管理责任,年终按目标责任考核。
4、掘进队长王润全、魏世贵、徐金华年终按目标责任考核。
5、安监科长王芝云、通风技术员吴远森2人,年终按目标责任考核。
6、安全矿长徐施银年终按目标责任考核。
7、班组对这起事故负连带责任,按照掘进目标责任相关规定罚款500元,并支付伤者一个月伤假工资。
8、瓦检员李成荣现场监督不力,按照目标责任相关规定罚款100元。
三、事故防范措施
1、加强职工教育培训工作,提高员工自我保护的`安全意识和操作技能。
2、加强顶板管理,严格使用前探梁,严格执行敲帮问顶制度,及时清理危岩,活矸。
3、加强掘进工作面现场管理和工程质量管理,巷道成形必须符合作业规程规定。严禁留下伞檐。
4、班组长加强施工地点安全检查,发现安全隐患问题必须及时先处理,确保安全生产。
5、锚杆,锚网必须紧跟碛头,严禁违章冒险作业。
事故调查报告11
一、质量问题发生时间:
20xx年3月19日、23日
二、质量问题发生部位及情况:
NPR仪征工厂主厂房Ⅰ区20xx年3月16日第一次浇筑的1—B1—C、1—D/1—2~1—7轴、20xx年3月20日第二次浇筑的1—A/1—5~1—8轴。基础短柱拆除模板后,先后发现混凝土基础短柱根部存在蜂窝麻面,其中1—B/1—2、1—C/1—7、1—D/1—4、1—A/1—5轴4个基础短柱根部存在孔洞、漏筋现象,存在严重质量问题。
三、原因分析
1、由于施工操作人员浇筑混凝土施工时责任心不强、操作技能差,并且未按照操作规程、技术交底要求进行操作,对混凝土振捣不够或过振,导致基础混凝土结构出现蜂窝、麻面、孔洞、漏筋现象。
2、现场管理人员技术交底后施工过程质量控制不到位,未认真按技术交底要求落实。
3、质检人员在施工过程中检查控制频率不够,在混凝土浇筑施工时未进行跟踪旁站监督。
由于以上原因导致质量问题的发生。
四、质量事故损失
企业信誉受到损害,同时造成项目延误工期,并造成人工、材料、机械浪费。
五、质量问题责任处理意见:
1、由于刘玉平施工队操作人员对浇筑基础混凝土质量重视不够,操作人员责任心不强、操作水平差,是造成质量事故的主要原因,并造成人工、材料、机械浪费。根据项目部的有关规定对刘玉平施工队处以1000元罚款,操作工人罚款200元,现场返工所用人工、材料、机械费用全部由刘玉平施工队自负。并对不符合现场施工质量要求的人员在20xx年3月24日前一律清退出场。
2、项目部现场管理人员因现场管理不到位,未严格执行项目质量管理制度,根据公司及项目部的有关文件对相关人员处罚如下:唐志荣因质量管理不到,负主要责任罚款200元;杨风洲因未按技术交底要求组织施工,是导致质量事故的直接责任人,负组织不力责任罚款200元、刘宗佑负技术交底及技术指导不到位责任罚款100元、王新国负现场施工过程旁站监督不到位责任罚款100元。
3、通过此次事件的发生,项目部将引以为戒,进一步加强内部的各项管理工作,加强对项目管理人员及所有施工人员的质量、安全、文明施工的教育工作,提高大家的意识,杜绝类似事件的再次发生。
六、事故技术处理措施
对主厂房Ⅰ区1—B/1—2、1—C/1—7、1—D/1—4、1—A/1—5轴4个质量问题较严重的基础短柱要求全部砸掉,返工处理。施工前须经建设单位专业工程师重新检查验收合格后方可进行下一道工序施工。
对其余存在质量问题的`基础进行修补处理,具体方法如下:
1、将蜂窝处松散的砼凿掉,并将灰浆、杂物等清理干净后洒水湿润。
2、在基础短柱周围支设模板,模板底部在凿空部位之下2cm,高度比凿空最高处高2cm。
3、在凿空的部位周围采用C30细石混凝土砼内掺微膨胀剂(掺量为水泥用量的15%)用钢筋棍捣密实。
4、在砼捣密实后12h内进行覆盖并浇水养护,养护时间不少于7天。
5、待砼强度达到1.2N/mm2后拆除模板,按基础短柱截面尺寸用小型切割机切掉多余砼,修平整齐。
6、对麻面处用1:2水泥砂浆填补抹压密实,并随同基础养护时对修补处进行重点养护。
7、各道工序须经专业工程师检查验收合格后方可进行下一道工序施工。
七、预防措施
1、组织刘玉平分包队所有施工人员、项目部现场管理人员召开现场质量事故分析会,仔细分析质量事故发生的原因,要求所有参建施工人员从中吸取教训,加强质量意识和工作责任心,从根本上消除质量事故的再次发生。
2、项目部将组织现场所有管理人员召开专题质量管理会,明确质量管理职责,责任到人。严格控制施工质量,要求每道工序均有专职质检人员跟踪检查监督,全过程进行控制,杜绝类似质量事故的发生。
九、施工方法改进措施
为确保基础砼不再出现类似的质量问题,在以后的基础砼浇筑过
程中,施工操作时要求先将基础砼浇筑至短柱下口上10cm处,并将该部分砼振捣密实,间隔一段时间后,待承台砼在初凝前及时继续浇筑剩余的短柱砼,振捣时振动棒插入承台砼中不少于10cm,确保上下层砼充分粘结密实。
事故调查报告12
20xx年8月12日上午船山供电分公司配电班在抢修过程中发生了一起高处作业意外坠落的人身重伤事故,事故发生后分公司高度重视,立即开展事故救援和伤员的救治,成立了事故调查组,开展事故调查,现将事故原因、事故经过、原因分析、防范措施报告如下:
一、事故基本情况
1.事故发生时间:20xx年8月12日8时左右。
2.事故发生地点:船山区广德社区尚宁美景。
3.事故类别:人身事故。
4.事故性质:一般人身事故(一人重伤)。
二、事故经过
8月11日22时17分,配网班值班电话接到用户打来的报修电话,称尚宁美景一个单元(该小区在搭接在10KV北冷线上用电)无电。接到报修电话后,抢修值班员梅星、澎湃立即到现场进行查看后,经检查后初步判断是零线烧断导致的断电,由于当时时间太晚已是深夜12点多了,无法查出具体的故障点,配网班决定明日组织人员再行处理。8月12日6时30分,由配网班王兵、梅星及技工贺勇刚组成了抢修小组到现场处理故障。到达现场后,由王兵任抢修工作负责人,向调度室挂号,对尚宁美景的变压器停电,进行故障查找。经过仔细的检查发现原冷冻厂大门口的电杆上的低压主干线零线被烧断。现有的低压供电线路的线径太小、为30m㎡,为及时恢复供电,抢修小组决定采取对零线临时绑接的处理方案。待高温天气过后更换线径较大的电缆。抢修工作开始后由贺勇刚上杆进行操作,梅星站在竹梯上传递抢修材料,王兵站在地面扶住竹梯和对作业人员进行监护。8时许,当梅星站在5米高的竹梯距地面3.5米高处向上递一根50m㎡单芯塑料绝缘导线时,身体失去重心,向后仰跌落至地面。梅星当即受伤,在场人员立即拨打120急救电话,送往遂宁市中心医院进行救治。
三、重伤人员情况
梅星,男,现年29岁,大专学历,20xx年12月到明星公司工作,现在船山供电分公司配网班任配网运行维护、检修工。胸椎、肋骨骨折并伴有胸腔出血及气胸等症状,至今下肢无知觉。
四、事故原因分析
1、配电班职工梅星违反《电力安全工作规程》(线路部分)7.1条“凡在坠落高度基准面2M及以上的高处进行的作业,都应视作高处作业”、7.2条“高处作业应先搭设脚手架、使用高考作业车、升降平台或采取其他防止坠落措施,方可进行”的规定,竹梯距地面3米高的工作,未使用保险带是造成此次事故的直接原因之一。
2、配电班职工梅星违反《电力安全工作规程》(线路部分)6.2.5条“上下传递物件应用绳索栓牢传递,禁止上下抛掷。”的规定,在传递单芯塑料绝缘导线给杆上作业人员时,未使用油绳,而是从竹梯上下传递材料,是造成此次事故的.直接原因之二。
3、配电班职工王兵作为此次抢修的工作负责人(监护人),未尽到《电力安全工作规程》(线路部分)2.3.11.2 中工作负责人(监护人) “督促、监护工作班成员遵守本规程、正确使用劳动防护用品和执行现场安全措施”的职责。明知梅星传递材料未使用绳索是违反安规的行为未及时制止,当梅星已经违规使用竹梯登高到2米高以上时,也未及时提醒梅星注意安全和使用安全带,是造成此次事故的直接原因之三。
4、分公司在职工业务技能和安全规程的培训力度不够,职工安全意识淡薄,甚至可以说是安全意识全无,工作责任心不强,工作作风不踏实,安全生产抱有侥幸心理,习惯性违章时有发生,是造成此次事故的间接原因之一。
5、分公司对迎峰度夏工作估计不足,应急抢修、抢险人员安排不合理、不全面,是造成此次事故的间接原因之二。
6、分公司对班组员工的考核力度不够,反“三违”工作力度不够,对于一般违章只进行了现场教育和指正,没有进严厉的考核,存在心慈手软的情况,人情化管理较重,员工在出现违章后,没有得到深刻的教训,导致在工作中反复出现违章行为,是导致事故的间接原因之三。
7、对班组存在的困难了解不充分,人员结构不合理,分析不到位,工作量较大,员工超负荷工作,疲劳工作是造成此次事故的又一间接原因。
8、抢修、抢险直接面对用户,没有为员工创造一个良好的外部工作环境。是造成此次事故的又一间接原因。
五、针对事故应采取的防范措施
1、加强工作负责人及员工对《安规》的学习、培训和责任心的教育,特别是一线员工的培训和教育,督促他们严格遵守安规,严格遵守安全规章制度、技术规程和劳动纪律,对自己在工作中的行为负责,互相关心工作安全,并监督本规程的执行和现场安全措施的实施。
2、抢修工作负责人要认真组织召开班前、班后会。会前工作负责人必须了解有关的安全事项,对即将抢修的现场进行实地查勘。班前会的内容重点在于交待抢修任务,明确人员分工,指定专职监护人;交待作业环境的情况,提醒员工作业应注意事项;做好危险点分析,对距地面2米以上的高处作业,必须采取有效的防坠落措施,传递材料时必须使用绳索。
3、规范迎峰度夏抢修、抢险现场的管理,无论情况有多紧急,必须坚持现场查勘制度,遵循“抢险不冒险“的原则,制定切实可行的抢险方案,同时要加强抢修现场的监督检查,严厉查处现场的“三违”行为,坚持用“三铁”反“三违”,严肃查处不执行安全措施的行为,不断提高安全生产管理水平。
4、在迎峰度夏期间,合理安排员工的工作时间,坚决防止员工疲劳、身体带病作业,注意员工的情绪变化,配备足够的劳动防护用品安全工器具和防暑降温药品。
5、注重人力资源与工作的合理匹配。在迎峰度夏,抢修抢险中,对于工作任务较重的班组,应及时掌握抢修工作动态,人员的工作状态等情况,从工作相对较轻的班组抽调人员进行支援,科学安排、合理调配,确保迎峰度夏工作期间员工的人身安全。
6、注重班组“每周安全日”活动开展的实效。严格执行公司《关于开展每周安全活动日的通知》(川明电办〔20xx〕104号)的要求,认真组织全体班组成员开展安全日活动。安全活动的内容应当满足安全生产的需要,一方面要学习规章制度,加强对公司的安全工作规程及各级人员的安全生产职责、安全生产奖惩办法、安全简报、安全会议内容、安全生产监控预警等的学习、探讨;另一方面要以事故案例为教材,分析近期生产中的不安全现象及设备存在的隐患,加强不安全行为的教育,制定相应的防范措施并落实。
事故调查报告13
一、 事故发生的经过:20xx年5月8日上午在福泉高速公路扩建工程莆田PA2合同段木兰溪高架桥右侧11#-1桩基(K311+556.3)钻机冲孔,在施工中发现配电箱控制柜面板按钮脱落,桩机操作人员余晓刚在未停电的状态下私自打开配电箱维修按钮,造成触电事故。 事故发生后,现场人员及时报“120急救中心”并迅速送往涵江医院,中途“120急救车”边抢救边送往医院抢救,于中午时分经全力抢救无效死亡。项目部及时派员做好了现场保护工作,并及时上报了三江口边防派出所和涵江区安全生产监督管理局。
二、事故原因分析: 这起事故的主要直接原因是死者余晓刚于5月8日上午8时40分许,在未经报告专业维修人员的情况下,私自开启电源箱对电源故障进行维修,导致操作不当触电身亡,余晓刚的死亡属自身违章操作导致意外触电死亡。间接原因是1、桩机配电箱的安全系数低2、现场的防护措施不到位。管理方面的是1、防护人员不到位,安全监管不力2、安全教育培训不到位3、项目部的管理不善等
三、事故责任划分及处理意见: 1、事故全部责任为死者余晓刚私自打开电源箱引起的,应负全部责任。 2、事故发生后,项目部领导高度重视及时召开各有关部门紧急会议,将事故善后工作有条不紊的进行分工布置处理善后有关事宜。 (1)、向有关部门报告。 (2)、项目部立即成立事故调查处理小组和善后处理小组。 (3)、工地停工整顿,对全员进行安全培训教育。 (4)、组织有关部门对工地施工用电整顿排查。
四、预防事故重复发生的主要技术措施和组织措施和下一步的要求:
1、通过本事故的调查分析,项目部领导高度重视,认真总结分析项目部在安全生产管理工作方面存在的问题,认真吸取5.8事故的教训,进行“举一反三”,落实“四不放过”的原则找差距,在全标段内开展安全专项教育活动以提高全体员工的安全生产意识,杜绝类似事件再次发生。
2、开展安全专项整治排查工作,组织各有关部门对工地全线的施工用电进行整改排查。(1)、对全线布设电杆、电源线路进行排查。(2)、对工地全线所有的配电箱、开关箱按规范整治。(3)、对工地所有机械设备进行整治排查。(4)、在整治排查中发现不安全隐患立即整改更换,做到横向到边,竖向到底,坚决不留死角。
3、加强各施工段、施工班组负责人安全生产管理工作,坚持管生产必须管安全“谁主管谁负责”的`原则,将安全生产管理工作摆在议事日程,经常组织全体员工进行安全教育,全面提高员工的安全意识。
4、现场施工技术负责人布置生产任务的同时,一定要有针对性的布置安全技术措施,对施工班组人员进行安全技术交底,在施工过程中,施工技术人员、安全管理人员以及班组长经常检查,督促发现安全隐患及时消除。
5、加强从业人员的安全操作教育,认真遵守安全生产规章制度和安全操作规程。服从管理,正确佩戴和使用劳保用品,特种作业人员应持证上岗,严禁无证上岗作业。应该说在各级领导的关心及有关部门的大力支持下,现已处理 完毕,做到不拖延、不扩大。
事故调查报告14
20xx年6月1日18时10分左右,xx市xx化工有限公司发生一起废气泄漏事故,事故导致企业周边4名群众入院治疗,22名症状轻微的群众进行门诊观察,造成严重社会影响。
事故发生后,国家安监总局及市、区领导高度重视,相继做出重要指示和批示,要求安监部门落实领导指示精神,彻查事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十四条之规定,根据区、区政府的指示,20xx年6月2日由区安全监管局、中塘镇等相关部门组成了“6.1”废气泄漏事故调查组(以下简称事故调查组)并聘请专家参加,依法开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证及综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故单位情况
xx市xx化工有限公司(以下简称xx公司)。
xx公司坐落于xx市滨海新区中塘镇东河筒村,企业类型为有限责任公司,注册资本:1507.98万人民币;股东及出资信息:股东,xx市滨海新区中塘镇东河筒村民员会,实缴出资额,301.6万元;股东,xxxx投资集团有限公司,认缴出资额,1206.38万元;法定代表人:张某某;主要经营范围:直接耐晒黑G、直接耐晒蓝B2RL、直接耐酸红4BS、直接桃红12B、液体黄R、液体黄YD-Ⅱ、液体棕、液体红等;经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务,但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
(二)生产工艺流程
发生事故的车间主要产品为液体黄R,该产品是一种用来对纸张进行染色的黄色液体染料。
操作规程:
首先用水调制片碱形成水溶液并加入应罐中,然后将对硝基甲苯邻磺酸加入应罐进行缩合应,期间用冷却水对应罐进行冷却并启动搅拌,缩合应结束后往应罐中加入浓硫酸进行中和应,要求在40-60分钟内滴加完浓硫酸,期间继续用冷却水对应罐进行降温,要求滴加完浓硫酸后应罐的温度在50度左右。最后一步再加入二乙醇胺进行溶解得到最终产品液体黄R。
酸雾吸收喷淋装置原理:
对在添加浓硫酸过程中分解产生的三氧化硫等尾气采用酸雾吸收喷淋装置来进行尾气处理,该装置主要由两级碱液喷淋中和装置和一套引风系统组成,应罐在添加浓硫酸过程中产生的'三氧化硫尾气通过安装在应罐顶部的引风管进入位于车间外部的酸雾吸收喷淋装置,经过两级喷淋碱液中和后的合格尾气通过烟囱排入气中。
二、事故发生经过及应急救援情况
(一)事故发生经过
20xx年6月1日下午18时左右,xx公司生产液体黄R产品的液体染料车间(厂内编号为6车间)一号应罐在添加浓硫酸的过程中,当班工人突然发现应罐往外冒白烟(主要成分为三氧化硫),因现场烟气浓度,人员无法靠近应罐,该工人就跑到位于车间外面的酸雾吸收喷淋装置查看,发现该装置没有运转,就立即启动该装置并往应罐冷却水系统中加入冰块以加强冷却水的供冷效果为应罐降温,三氧化硫外溢从17时41分开始,至当日18时38分左右三氧化硫停止外溢,外溢时间约一小时。在此期间,因应罐为常压敞口式,致使分解产生的量三氧化硫烟气从应罐搪瓷罐口外溢并由车间的天窗口及酸雾吸收喷淋装置的烟囱口向空气中排出,气体因风向飘落至附近的居民活动广场,造成部分群众出现呼吸道不适症状。
(二)事故救援及善后情况
区应急指挥中心接报后立即上报区领导,区领导高度重视,国英、张勇、传捷、长顺、景平、青林等区领导同志分别做出重要指示,要求妥善处置,安排好受影响群众的检查诊治工作。区政府秘书长曹金秋同志及区安监、卫生、环境、、消防、应急和中塘镇党、镇政府等部门的负责同志立即赶赴现场进行处置,助受影响群众到医院进行检查诊治。现场已责令企业停产整改,中塘镇党、政府妥善进行了群众安抚工作。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)事故伤亡情况
事故造成4名群众入院治疗,22名群众留院观察,截至6月12日,住院群众已全部出院。
(二)直接经济损失
截至目前,事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 GB6721-86的标准,已确定直接经济损失约215万元。
四、事故原因和性质
(一)直接原因
员工违章操作,设备故障。
操作工郑某某未按照操作工艺要求往应罐中缓慢滴加浓硫酸,并在加酸期间擅离岗位,造成浓硫酸加注过快,导致应罐应剧烈,产生量热量及三氧化硫尾气;同时,因酸雾吸收喷淋装置中的第一级喷淋泵电机损坏,不能喷出碱液来中和尾气中的三氧化硫,导致三氧化硫尾气未经处理进入第二级,使未得到充分吸收处理的三氧化硫尾气从烟囱排到空中,从车间屋顶天窗及烟囱排出的不合格三氧化硫尾气因风向飘落至群众活动广场,造成部分群众因吸入废气身体不适入院就医。
(二)间接原因
xx公司安全生产主体责任不落实,安全管理制度、安全操作规程不完善,安全教育培训不到位。
xx公司未对染料车间生产过程中的风险进行有效辨识,没有建立相应的隐患排查制度,设备管理制度不健全,不能保障设备完好及日常可靠运行,只有当设备发生故障时才进行报修,导致酸雾吸收喷淋装置第一级喷淋泵电机损坏故障未能发现。
xx公司员工操作知识和技能培训教育缺乏,整个车间9个人只有一名车间主任和两名带班班长懂生产工艺和操作规程;未按照预案进行定期演练,没有制定相应应急处置方案,导致员工遇到突发事件束手无策。
xx公司没有建立完善的交接班制度及每日生产前的生产装置检查制度,操作工开车前没有确认装置各单元是否正常就开车生产,装置是否存在问题全然不顾。
(三)事故性质
经调查认定,xx公司“61”尾气泄漏事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)事故责任单位的责任认定及处理建议
xx公司安全生产主体责任落实不到位,安全管理存在很漏洞。对从业人员安全教育培训不到位,导致从业人员不熟悉本岗位的安全操作规程,不了解事故应急处置措施;没有督促和教育好从业人员严格执行本单位的安全操作规程,没有向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。其行为违《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条之规定,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条(一)之规定,处以35万元罚款。
(二)事故责任人员的责任认定及处理建议
xx公司主要负责人张某某对事故负有直接领导责任,督促、检查本单位的安全生产工作不力,没有及时消除生产安全事故隐患,没有就本单位的应急预案组织开展实际演练,以讲代练。其行为违《中华人民共和国安全生产法》第十八条,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条(一)之规定,处以20xx年度收入30%的罚款。
xx公司当班工人郑某某对事故负有直接责任,其未严格按照操作规程操作,生产期间擅离职守,导致事故发生,并造成严重社会影响,建议xx机关调查处理。
六、事故防范和整改措施
(一)认真落实企业安全生产主体责任
xx公司要深刻吸取事故教训,按照责令整改通知要求立即整改,待安监部门验收合格后方可组织生产。要对公司进行全面风险辨识,制定相应处置方案,按照预案定期组织员工开展应急演练。开展全员生产技能教育培训和考核,不具备条件的不安排上岗;严明劳动纪律,避免员工生产期间擅离岗位,完善交接班制度;建议该公司将硫酸加注由人工手动加注改为流量控制自动加注,将应罐的温度检测由玻璃温度计改为远传温度显示仪;在车间内增加显示引风机工作状态的电流表,实时显示引风机工作状态;在车间增加尾气泄漏报警系统;建立设备日常巡查制度,及时发现隐患及时排除,确保设备完好率。
同时,该企业已经完成安全生产标准化三级升二级工作,存在为达标而达标,为升级而升级的问题,建议该公司要严格把标准的内容落到实处,切实提升企沂安全水平。
(二)认真落实属地安全生产监管责任
东河筒村会作为股东,要履行好安全生产主体责任,加强对企业的日常巡查和检查;中塘镇作为属地政府,要进一步组织开展安全生产检查和专项检查,做到守土有责,进一步落实属地责任。
事故调查报告15
一、事故概况
20xx年3月11日上午9时50分左右,机车车辆检修中心联合厂房K~4/J轴/37~39轴地面堆积的玻璃丝棉发生起火燃烧事故。发现该部位起火后,项目部在第一时间立即组织现场人员进行灭火。经项目部人员和工地工人共同努力,当日上午9时53分左右,明火已经基本扑灭。经事后调查,本次火灾事故未造成人员伤亡,过火面积约5m2左右,直接经济损五千元左右。
二、事故原因
经我项目部调查,事故发生时本工程专业分包商东方诚钢构公司正在机车车辆检修中心联合厂房K~4/J轴/37~39轴屋面进行天窗基座的焊接作业;现在已查明,由于东方诚钢构公司的一名焊工在进行电焊作业时,未采取施焊下方接火斗设置措施,也未在作业面边上放置灭火器,同时施焊作业下方也未安排人员进行看护,导致带火星焊渣掉入地面堆放的玻璃丝棉上,从而引燃玻璃丝棉外包装纸发生火灾。
三、事故教训及处罚
尽管本次失火事故得到了及时扑救,且未造成人员伤亡,但此次事件给项目部及公司声誉上造成不良影响;这也给我项目部安全管理又一次敲响警钟,认真牢记本次事故教训,始终坚持“安全第一,预防为主,综合
治理”的方针,加强施工现场安全管理,以杜绝类似事故的再次发生。
为严肃项目部安全生产管理规定,警戒他人,杜绝类似现象的发生,根据相关管理规定,经项目部办公会研究决定对东方诚钢构公司处以两万元罚款。
四、防范措施
1、我项目部将再次组织作业人员进行安全教育和培训,提高其安全意识,增强安全操作技能,对特种作业人员必须严格进行持证上岗,坚决杜绝无证上岗的情况发生。
2、针对此事件,我项目部将组织相关人员进行一次安全隐患大检查。
3、作为总承包施工单位,我项目部将对分包单位的.施工情况加强监督管理,如发现事故隐患,将在业主和监理的配合下,对相关责任单位采取严厉措施,勒令其整改或停止作业,直至整改完成。
4、对项目管理人员再次明确相关管理职责,采取强力手段加强日常安全生产的监督检查。
特此通报!
神华黄骅机车车辆检修中心项目经理部
二0XX年三月十一日
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