打击欺诈骗保专项治理工作总结

关于打击欺诈骗保专项治理工作总结

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关于打击欺诈骗保专项治理工作总结1

　　为加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，强化定点医药机构和参保人员法制意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，县医保局把加强基金监管“打击欺诈骗保、维护基金安全”工作作为首要工作任务，作为重中之重加以落实。

　　一、加大打击欺诈骗保、维护基金安全宣传工作

　　根据《2022年4月全市医保基金监管“春雷行动”集中宣传月活动方案》通知的文件精神，我局高度重视，召开“春雷行动”集中宣传月动员大会，在全县医保工作会议上重点部署打击欺诈骗保专项治理工作。以各定点医疗机构、定点零售药店和医疗保障经办机构等主要场所建立宣传阵地，在定点医疗机构门诊大厅、住院窗口及定点零售药店等人员密集场所醒目位置张贴宣传海报、发放宣传折页、挂横幅和电子屏幕循环滚动等多种宣传形式。

　　二、对照要求、自查自纠

　　要求定点医疗机构以去年飞行检查问题清单为重点进行自查，对自查发现的医保违规情况进行追回处理。不断规范了工作人员的服务行为和职业操守，使医保经办工作在有效的监督约束中健康运行，多措并举筑牢基金使用安全底线，切实管好用好参保群众的“救命钱”。

　　三、基金监管领域案件处理情况

　　1、付清明骗保案：2022年1月份周永保实名举报付清明骗取医保基金。接到举报后通过上门调查及交警部门核实。发现付清明骑无牌无证二轮摩托车通过隐瞒事实，在医嘱、意外伤害表上改成二轮电动车来骗取医保基金。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第41条规定：追回付清明违规医保基金21945.7元，暂停其医疗费用联网结算6个月。依据《九江市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》第12条规定按查实欺诈骗保金额的2%给予举报人的奖励。

　　2、死人吃医保骗保案：2022年3月份德安县医疗保障局开展打击“死人吃医保”和医保基金“死而复生”的'专项整治，为医疗保障基金再加上“安全锁”。“活人冒充死人”使用医疗保障待遇，其原因是医疗保障经办机构未在第一时间获取参保人员的死亡信息，没有及时在系统中办理终止待遇，职工退休死亡人员的个人帐户仍然会自动划拨，导致死亡人员家属利用该管理漏洞来骗取使用医疗保障基金。

　　针对出现这一问题，德安县医疗保障局及时联系县民政局、县社保局中心获取参保死亡人员信息，开展专项整治行动，把20xx年元月至2022年2月1007名殡仪馆火化及养老保险终止人员名单，在系统中逐一比对，重点核查死亡后是否仍然划拨个人帐户的、冒用刷卡就医、是否冒用其特殊慢性病待遇的现象。

　　通过核查，涉及死亡后继续划拨个人帐户116人，死亡后有刷卡记录的29人，涉及医保基金57042.39元。医保基金正在追回中。

　　3、蒲棠大药店摆放违规物品：2022年3月份蒲棠大药店违规摆放食品类及妆字号用品，上述食品类及妆字号用品涉嫌违规金额174元。依据《德安县医疗保障定点零售药店医保协议书》第二十一条之规定作出以下处罚：处违规的摆放食品及妆字号用品价格的3倍罚款522元。

　　四、匿名举报磨溪乡新田村卫生室医保违规案：2022年5月份接到匿名电话举报磨溪乡新田村卫生室涉嫌医保违规情况，接到举报电话后第一时间赶去新田村卫生室，通过查看医保系统及处方和进货单进行比对，发现大量串换药品的情况，涉及违规医保基金1850.55元。追回付违规医保基金1850.55元，处二倍罚款3701.1元。

　　五、市交叉检查组对德安县仁爱精神病医院开展专项检查：根据九江市医疗保障局《关于印发<九江市医疗保障定点精神病医院医保基金使用专项检查工作方案>的通知》（九医保字[2022]35号）文件要求，2022年5月17日，九江市医疗保障局对该院开展专项检查：检查情况：本次检查发现虚记费用、超标准收费、过度诊疗等违规行为，共涉及违规金额1032138元。按照医保实际报销比例的82.71%违规费用为853681.34元。20xx年8月10日我局进行“靠病人吃病人”专项治理的检查中，已经追回脑反射治疗违规使用医保基金66312元，鉴于一事不二罚的原则核减66312元，经核减后共追回违规医保基金787369.34元。

　　六、根据《关于开展医疗机构20xx年飞行检查反馈问题依单自查自纠工作的通知》的文件精神和要求，为扎实做好20xx年飞行检查整改，充分发挥飞行检查对医保基金监管的促进作用,推进医保存量问题"清零行动",进一步规范医保基金使用行为，我局高度重视要求在5月底之前定点医疗机构对照《飞行检查反馈定点医疗机构典型问题清单》,全面开展自查。6月份县医疗保障局联合卫健委对县人民医院、县中医院自查自纠的情况进行了抽查和汇总工作。县人民医院违规金额6051.5元，追回医保基金6051.5元。县中医院违规金额5561.35元，追回医保基金5561.35元。

　　七、8月份市交叉检查组对德安县人民医院开展专项检查：

　　县医院：

　　根据市交叉检查组反馈的疑似违规数据，经过核实存在以下违规及追回情况：

　　1、河东乡卫生院：超医保支付范围、重复收费违规金额共计687.99元。追回医保基金687.99元。

　　2、林泉乡卫生院：超医保支付范围、重复收费违规金额共计465.86元。追回医保基金465.86元。

　　3、车桥镇中心卫生院：超医保支付范围、超标准收费违规金额共计4690.53元。追回医保基金4690.53元。

　　4、中医院：

　　八、为进一步规范医疗机构诊疗服务行为，保障医保基金安全，根据《关于落实省委巡视整改有关事项的通知》（九医保中心函[2022]12号）的文件精神，我局高度重视，为进一步做好整改工作，联合县卫健委组织业务人员在八月份对全县定点医药机构开展协议管理稽核检查工作，检查中发现聂桥梓坊村卫生所存在浮针、针刺运动疗法、大换药未安排好乡镇一级医院的80%来收费。违规金额426元，追回426元。

　　8、省审计反馈数据：

　　四、特色做法

　　为充分发挥社会各界监督力量，进一步规范我县医保“两定机构”（定点医疗机构、定点零售药店）医保服务行为，深入打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，切实保障医疗保障基金安全，加强医保队伍作风建设，特向社会聘请医保义务监督员开展医保行为监督工作。

　　五、下一步打算

　　将持续开展全县两定医药机构规范使用医保基金行为的常态化监管，规范两定医药机构规范使用医保基金行为，对违法违规的行为依法依规进行严肃处理!

关于打击欺诈骗保专项治理工作总结2

　　按照省、市统一部署，固镇县迅速行动，组织开展深挖彻查持续打击欺诈骗保行为工作，保障医保基金安全。

　　一是成立工作组织。成立由县政府分管副县长任组长、县医保、卫生健康主要负责人任副组长、相关部门负责人任成员的工作领导小组，组建三个包保督查组，明确职责分工，确保工作实效。县政府召开专题工作推进会，安排部署深挖彻查持续打击欺诈骗保工作。

　　二是明确督查重点。深挖彻查诱导住院、虚假住院、小病大治、分解住院、串换病种、套餐理疗、套餐检查、违规收费、违规用药等欺诈骗保行为。依托基层医保工作队伍等资源，采取多种形式宣传打击重点，积极营造打击欺诈骗保宣传氛围。

　　三是分步组织实施。自查自纠阶段，各定点医疗机构对照深挖彻查各种欺诈骗保行为，认真开展自查自纠，上报自查出的`问题和整改落实情况，并将自查自纠的违规问题涉及医保基金退回医保部门。检查抽查阶段，包保督查组按照分工，通过智能监控和现场检查相结合方式，实现定点医疗机构督查全覆盖，并对定点医疗机构违规问题突出和专项排查期间重点单位进行“回头看”。

　　四是加强协同配合。县医保部门将积极主动与相关部门沟通协调，充分发挥牵头作用，加强信息互通共享，及时将有关违规违纪违法问题和线索，移送纪检监察、卫生健康、公安和市场监管等部门，探索建立一案多查、一案多处工作机制，形成基金监管合力。

关于打击欺诈骗保专项治理工作总结3

　　为了更好地贯彻落实县医保局关于打击欺诈骗保专项治理紧急会议精神，切实保障医保基金的安全，院领导高度重视，亲自安排部署，立即成立由院长任组长，各科室主任为成员的打击欺诈骗保专项治理自查自纠小组，并组织相关人员开展工作，对照检查标准，逐条逐项落实，现将此次自查自纠情况总结如下：

　　1、根据自查要求自查小组对我单位执业许可证执业范围、科室人员资质进行了自查。未发现超范围执业、无资质执业现象。

　　2、根据自查要求自查小组对我单位医疗仪器设备许可范围进行了自查。未发现医疗仪器设备有违反设备批准资质、使用范围的骗保现象，仪器设备与医技人员资质服务能力一致，不存在骗保情况。医疗仪器不存在不合格使用情况。

　　3、根据自查要求自查小组对我单位医药服务价格标准进行了自查。床位使用在核定范围内，住院出院首、末日不存在重复收费现象、不存在分解收费现象，药品及诊疗费用均按有关文件规定标准执行，建立药品账目并单独存放，药品统一配送并严格实行“两票”制度，定期盘点药品并保存盘点表。药品严格按进、销、存系统执行，未出现进、销、存不一致现象，不存在骗保情况。

　　4、根据自查要求自查小组对我单位财务进行了自查。财务账簿齐全，严格按照国家、省、市统一收费标准收费并使用省统一收据，严格执行会记、财务管理等制度。

　　5、通过自查发现我院医保工作距医保局要求还有一定的差距，如个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的`学习不透彻，认识不够充分，哪些要及时做，还有待进一步夯实提高，同时需加强专业技术学习。

　　今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，要求相关人员按照打击欺诈骗保专项治理检查手册对自己的岗位工作进行梳理整改，定期开展自查并且形成长效机制，坚决杜绝欺诈骗保现象的出现，以确保医保基金安全运行。同时不断加强业务学习，提高专业技能，加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。

关于打击欺诈骗保专项治理工作总结4

　　一年来，宜君县人社局严格按照县纪委要求，扎实开展严厉打击欺诈骗保专项整治工作。通过各相关部门的共同努力，未发现有欺诈骗保、套保或挪用贪占各类社保资金的违法行为，切实提高基金风险防控水平，确保了基金安全规范运行。

　　高度重视，精心安排部署。20xx年5月28日全县加强作风建设切实解决群众反映强烈突出问题专题会议召开后，宜君县人社局及时召开专题会议学习传达会议精神，安排部署严厉打击欺诈骗保专项整治活动。印发了《关于进一步加强作风建设严厉打击打击欺诈骗保违法行为专项整治工作的通知》。同时根据县纪委关于健全六项机制的要求，宜君县人社局牵头建立了县加强作风建设严厉打击欺诈骗保专项会商座谈机制，与各成员单位一起针对存在问题，集中研判分析，研究整改措施，推动整治任务落实落细。

　　严格自查，风险隐患动态清零。积极开展社保基金管理风险排查工作。成立自查整改工作领导小组，围绕“经办核定、待遇发放、基金管理、财务管理、资格认证、系统管理、合作银行协议管理、内部控制、社保卡管理、稽核监督、信息联网”十一个方面92条标准，采取“逐项对照，逐条自查”的方式，高标准开展自查。针对查摆的.问题，立即整改，进一步落实责任、完善制度、强化监督管理，确保隐患“清零”。

　　构建防控机制，筑牢风险防线。一是制定《宜君县社会保险内控制度》，将内部控制贯穿于社保经办全过程，单位股室之间、各经办人之间实行岗位职责分离，各股室间各司其职、各负其责，监督环节环环相扣，有效防范了各类风险的发生。二是规范社保业务操作流程，制定了流程图表，强化社保业务办理过程中所需资料的审核、复核与审批环节，严把政策关、资格关和发放关。三是坚持“收支两条线”管理，定期核对基金收支明细。

　　强化稽核检查，确保基金安全。积极开展生存认证核查，及时查处违规冒领养老金行为，从源头上杜绝死亡冒领、骗取养老金现象。强化稽核检查，确保基金安全。将稽核工作涵盖基金管理的各个环节和业务经办部门及人员，加强对各乡镇（综合服务中心）、街道办、企业参保缴费、待遇审核、基金管理、待遇支付等环节稽核，20xx年开展内部稽核6次，稽核19家企业、7个乡镇15个村，有效防止了社保基金流失。

　　广泛宣传动员，提高风险防控意识。宜君县人社局联合县司法局、县医保局积极开展打击欺诈骗保专项整治活动的宣传，印制社保政策宣传单、宣传用品，打造了多渠道、多点位、全覆盖的宣传模式。截至目前，共悬挂横幅25条，发放宣传资料5800余张，发放宣传品4000余份，接受群众咨询1300余人次。

　　强化纪律宣教，严明党纪党规。通过开展“学党史”纪律教育专题党课、“明党规”党史党规党纪学习测试、“守党纪”警示教育活动、“跟党走”感恩奋进等系列活动，进一步引导党员干部坚定理想信念，强化纪律意识，杜绝欺诈骗保、套保或挪用贪占各类社会保障资金的违法现象发生。

关于打击欺诈骗保专项治理工作总结5

　　为进一步加强医疗保障基金监管，推动打击欺诈骗保全覆盖、常态化，引导公众正确认知和主动参与基金监管工作，繁昌区医保局多渠道开展深挖彻查持续打击欺诈骗保行为集中宣传，让广大参保群众成为医保基金的“守护者”。

　　一是部门联动凝聚合力。联合卫健委、市场监管局、公安部门和派驻纪检组成立专项检查组，制定包保方案，通过建立工作专班、健全工作机制、明确责任分工，在全区范围内开展专项排查。对排查中发现的定点医疗机构、零售药店的违规问题及时反馈至卫健委、市场监管和纪检部门，并对相关违规行为、人员予以处理。

　　二是警示教育划出红线。组织各协议医疗机构院长、分管院长、医保办负责人员及医疗机构工作人员现场观看《暗访太和县医保乱象》，利用电子屏滚动播放“打击欺诈骗保动漫视频”并制作成宣传展板在醒目位置粘贴，告知医务人员哪些行为“不可为”。与全区各定点医药机构签订“深挖彻查持续开展打击欺诈骗保行为承诺书”，给各医疗机构以警醒，为骗保行为划“红线”。

　　三是进村入户全面动员。印制《告知书》5万余张，积极动员各镇、村（社区）医保专干进村入户发放，宣传医疗保障政策及欺诈骗保行为。结合我区检查发现的.欺诈骗保违规行为线索，根据国家欺诈骗保宣传动漫改编，将拒绝骗保，违法违规行为以图文并茂的方式制作成宣传展板100余张，在各村（社区）人员密集场所设立的宣传中粘贴。同时通过畅通举报奖励制度，动员全区27万参保人员共同抵制欺诈骗保行为，主动提供有关线索，共同成为医保基金的“守护者”。

关于打击欺诈骗保专项治理工作总结6

　　根据清远市医保局《关于印发清远市治理欺诈骗保行为工作方案的`通知》（清医保监〔20xx〕65号），我局迅速行动，认真核查，主要工作总结如下：

　　一、加强宣传，营造氛围

　　围绕“三假”专项治理工作主题，自今年3月份开始，通过户外LED屏、电视电台、宣传专栏、现场咨询、海报单张和各乡镇行政村宣传大喇叭，广泛宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》、“三假”典型案例等内容，通过加强舆论引导、积极回应社会关注，不断增强定点医药机构和参保人员法制意识，自觉维护医保基金安全。

　　二、加强培训，统一部署

　　召开“市定点医疗机构“三假”专项整治工作会议、“定点医疗机构医保工作专项会议”和“三假”飞行检查情况通报会，传达学习国家、省和清远市医保局“三假”专项整治主要工作精神，对“三假”专项整治工作进行详尽工作部署，20xx年全年聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保问题，并要求全市各定点医疗机构严肃认真在规定时间内按工作方案开展自查自纠，抓住疑点数据、严格筛查。会议强调，要以零容忍的态度严厉打击“三假”欺诈骗保行为，通过规范药品和医用耗材采购模式，进一步规范加强和规范医疗机构医疗保障管理，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。定点医疗机构诊疗服务和收费行为，不断提高医疗机构内部医保管理水平。

　　三、加强自查，加大整改

　　20xx年，我局认真按通知要求组织实施专项治理工作。至20xx年12月31日统计，连州市统筹辖区内定点医药机构共129间，已检查129间，检查覆盖率100%，共对22间定点医疗机构追回违规医保基金2480205.39元。

　　四、下一步工作计划

　　（一）按照“三假”专项整治方案工作要求，继续加大监管力度和加强整改。

　　（二）结合清远市局每月返回的后台可疑数据，加强定点医疗机构内部的违规现象整治，严肃医保政策的执行落实，规范使用医保基金。

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