慢性病管理工作总结
总结在一个时期、一个年度、一个阶段对学习和工作生活等情况加以回顾和分析的一种书面材料，它可以帮助我们有寻找学习和工作中的规律，因此好好准备一份总结吧。总结怎么写才不会千篇一律呢？下面是小编为大家整理的慢性病管理工作总结，希望对大家有所帮助。
慢性病管理工作总结1
基本公共卫生慢性病（高血压、糖尿病）及老年人健康管理，根据余杭区公共卫生服务工作要求，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的管理、防治工作，加强老年人健康管理项目的规范管理，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求，对全镇13个行政村以及各社区卫生服务站，从事基本公共卫生服务的人员按照《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》及规范进行了全面细致的基本公共卫生管理服务业务培训。从而使基本公共卫生慢性病和老年人健康管理工作规范化管理，总结如下：
一、制定慢性病管理工作计划
根据余杭区公共卫生工作任务指标和考核的要求，结合我镇实际情况，确定具体的管理目标，对辖区内所有35岁以上高血压、糖尿病和60岁以上老年为管理目标人群。各社区卫生服务站医务人员（包括乡村医生）负责对本村（社区）高血压、糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、糖尿病筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病患者和60岁以上老年人实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表，老年人健康体检表。填表书写要规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后，明确了镇、村二级公共卫生管理项目的各自职责。镇社区卫生服务中心负责培训各社区卫生服务站医务人员（乡村医生），负责辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作，力争我镇基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。
二、定期培训慢性病管理人员
为了使我镇慢性病管理工作顺利实施，由社区卫生服务中心组织人员培训辖区内各社区卫生服务站基本公共卫生管理服务项目管理人员，每季度一次，在中心四楼会议室，举办了慢性病（高血压、糖尿病）及老年人健康管理管理工作进行了培训，参加培训40余人。用《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》及余杭区慢性病（高血压、糖尿病）管理要求，指导各村社区卫生服务站公共卫生管理服务人员熟练管理和规范管理程序，牢固掌握高血压、糖尿病的筛查、评估、个人信息的采纳、登记、归档工作要领，工作中一定按要求认真填写各种信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访，同时，要求各村社区卫生服务站公共卫生管理人员每月底上报本村（社区）慢性病患者的发现数和累计患病人数及老年人健康管理建档人数和累计建档人数，并按实施方案要求定期随访。
帮助患者及家属了解高血压、糖尿病、对个人，对家庭的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少疾病的发生和给个人、家庭造成的影响，指导目标人群及老年人倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式。重点干预35岁以上的正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病患者规范用药，按患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作，为本村的慢性病和60岁以上老年人建立管理档案，实行每人二年一次的农民健康体检，每季度1次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病和老年人健康管理达到规范管理。
三、全镇慢性病管理工作总结
20xx年度，按余杭区公共卫生工作的要求，开展慢性病和老年人健康管理服务项目，全镇13个行政村以及各社区卫生服务站，全面开展了慢性病（高血压、糖尿病）和老年人健康管理的筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员16人，全镇家庭健康档案建档10465户，建档率为99.6％，高血压患者管理数3895人，高血压管理率为98.6%。糖尿病患者管理数684人，糖尿病管理率99.4%。90岁以上老年人服务数96人，服务率100%，弱势人群服务数385人，服务率为100％，残疾人服务数492人，服务率为100％。对查出的'慢性病患者都建立了个人管理档案，并按期进行了随访，及时纳入规范管理。
四、待完善的问题和建议
通过一年的慢性病管理工作，全镇防治慢性病和老年人健康管理工作取得了一些成效，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，加之极个别乡村医生不够重视，不能按要求开展管理工作，不按时上报月工作报表。因此，这就需要对各社区卫生服务站负责人和慢性病管理服务人员进一步加强业务培训工作，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强服务功能，增强社区责任医生的责任心，加快家庭健康档案的信息化管理工作，从而使社区卫生服务管理工作更加规范化。
慢性病管理工作总结2
基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）及老年人健康管理服务项目自开展以来，根据年初全县卫生工作会议精神的总体要求，以深化医疗卫生体制改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的综合防治工作，加强老年人健康管理项目的规范管理，同时根据“海南省基本公共卫生服务慢性病及老年人健康管理服务项目指导方案”，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求，对我镇8个村委会6个卫生室，从事基本公共卫生服务的人员按照《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》及规范进行了全面细致的基本公共卫生管理服务业务培训。从而使基本公共卫生慢性病和老年人健康管理服务项目工作走向有序开展，现将开展情况总结如下：
一、制定公共卫生管理服务方案
以“海南省基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）、老年人健康管理服务项目指导方案”为蓝本，结合我镇实际情况，确定具体的项目目标，对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病和65岁以上老年为管理目标人群。我卫生院医务人员负责对农村高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档及老年人健康管理建档人数和累计建档人数，并按实施方案要求定期随访，帮助患者及家属了解高血压、2型糖尿病、对个人，对家庭的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少疾病的发生和给个人、家庭造成的.影响，指导目标人群及老年人倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式。重点干预35岁以上的正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2型糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作，为我镇的慢性病和65岁以上老年人建立管理挡案，实行每人一年一次的一般体格检查，四次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病和老年人健康管理达到规范管理。
二、全镇具体的工作开展结果
20xx年度，按保亭县卫生局要求，开展慢性病和老年人健康管理服务项目，全面开展了慢性病（高血压、2型糖尿病）和老年人健康管理的筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员22人，全镇全年估算高血压患者516人，查出高血压疾病患者21人，建档管理21人完成率12.8%。估算Ⅱ型糖尿病患者155人，查出Ⅱ型糖尿病患者29人，建档管理29人，完成率53%。估算65岁以上老年人820人，建档管理751人，完成率91%。对查出的慢性病患者进行管理和随访，并制订了高血压、2型糖尿病筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病患者和65岁以上老年人实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表，老年人年终体检表。填表书写要规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后。明确了我乡镇级公共卫生管理项目各自职责，镇卫生院负责培训村卫生室医务人员，负责辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作，力争我镇基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。
三、待完善的问题和建议
公共卫生管理服务项目通过一年的实施，全镇防治慢性病和老年人健康管理工作取得了一些成效，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，加之部分村卫生室医务人员不够重视，不能按要求开展管理工作。因此，这就需要对村卫生室负责人和公共卫生管理服务人员进一步加强业务培训工作，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强防病能力，增强公共卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合。
慢性病管理工作总结3
基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）管理服务项目开展以来。根据年初全县卫生工作会议精神总体要求，以深化医疗卫生提示改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性病的综合防治工作，加强慢性病服务项目管理与规范管理。现将开展情况总结如下：
一、 制定公共卫生管理服务方案
以基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）患者管理服务项目指导方案，结合我乡实际情况确定具体项目目标，对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病等患者为管理人群，在门诊和各卫生院工作中以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制定了高血压、2型糖尿病筛查、确诊管理工作流程，做到了慢性病个案实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表，填表书写要规范、完整，明确了公共卫生管理项目的各项职责。做好乡村医生培训工作，将辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作，力争我院公共卫生管理服务项目建档率、规范管理率达到上级要求。
二、 培养基本公共卫生管理服务项目管理人员
为了使我院公共卫生管理项目工作顺利实施，今年举办了
两次慢性病（高血压、2型糖尿病）知识讲座，，之后接受广大群众咨询达20xx多人次，用《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》及公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）患者管理服务项目指导方案的具体管理和规范管理要求，指导我院公共卫生服务人员熟练管理和规范管理程序，牢固掌握疾病的筛查、评估、个人信息的采纳、登记、归档工作要领，工作中一定要按要求认真填写信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访，同时，要求各级公共卫生人员每月按时上报各类疾病患者本月的发现数和累计病人数，并按实施方案要求定期管理，帮助患者家属及社会人群了解高血压、2型糖尿病对个人、对家庭危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少疾病造成的影响，指导目标人群倡导“合理膳食，戒烟戒酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式，重点干预35岁以上正常高值血压，超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2型糖尿病的.发生，同时指导高血压、糖尿病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，督导门诊和村医为辖区内慢性病患者建立管理档案，从而使慢性病从管理到规范管理。
三、全乡具体工作开展情况
20xx年，按县卫生局慢性病管理服务要求，开展慢性病
管理服务项目，卫生院及全乡24个村委8个村医全面开展慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员6人，全乡登记35岁以上高血压患者（ ）人，免费体检访视（ ）人，管理率100%。全乡登记（ ）岁以上糖尿病患者（）人，没免费体检访视（）人，管理率100%。
四、 待完善的问题和建议
公共卫生管理服务项目通过一年的实施，全乡慢性病工作取得了一些成绩，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，存在不够重视的情况，三是部分村医责任心不强，不能按要求开展管理工作，不按时筛查上报工作开展情况，没有充分发挥村医在村级的实际作用。因此，这就需要卫生院加强对村医的培训工作，明确工作目标和此项工作的重要认识，改变服务意识，增强防病能力，增强公共卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合，指导和帮助慢性病患者医疗、康复，减少慢性病的发病，有利于家庭、社会和谐发展。
慢性病管理工作总结4
一、组织健全
根据新区要求陆凌居委建立市民健康自我管理小组，由健康教育干部担任组织者，一起实施健康自我管理工作。“健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福”，这是千真万确的真理。通过开展多种形式的活动，达到积极倡导和促进居民掌握科学健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。
二、主要工作
16位组员每月一次开展活动，全年共11次。组员之间交流个人行动计划执行情况，同时组织健康知识拓展培训及核心知识点巩固复训活动。
自主性健康促进活动，包括组织健身活动（健步走、打乒乓等）、健康生活方式技能展示（健康菜肴等）以及健康社区志愿者服务（控烟劝导、爱卫义务劳动）等活动。同时要组织好“1传10”健康促进传播活动，鼓励组员通过家庭以及社区等途径，向周边人群集聚传播知识与技能，每人每年传播对象不少于10人。大力宣传健康生活方式：戒烟、戒酒、限盐等。为组员树立信心，鼓励他们要积极参加社区医生对健康知识的培训指导。鼓励组员相互勉励，认真学习各种知识技能来维护健康。同时也提高了自身的健康素养，增进了自身的健康素质。
三、成果成效
健康自我管理小组以自我学习管理为主，每周一次测量血压，与医生一起制订个人行为干预计划、开展互相交流等多种形式，与组员互相学习、取长补短、控制血压、限制食盐量。经过近一年的实践，健康自我管理小组取得了显著的效果，16名组员在自我管理方法的帮助下，提高信心，过上健康、幸福的生活。
希望我们的工作组通过健康自我管理方法的实践，使之更加成熟、更实用、更有效，为社区居民们的健康和幸福发挥更大作用。
为加强社区慢性病病人的指导，引导社区居民提高慢性病管理意识，提升慢性病病人和高危人群自我管理能力。我院于20xx年xx月xx日——2月x日组织慢性病患者自我管理活动，开展慢性病病人规范干预，指导慢性病患者自我管理。
此次活动共有117名慢病患者人参加，与会患者依次对自身患病情况、目前状况、生活调理方式进行介绍。医务人员从患者介绍中总结出其日常生活中存在的主要问题：对血压及血糖的.监测意识不够强，饮食习惯不合理、嗜油及盐，运动过少，对高血压糖尿病的认识尚欠缺等。针对这些问题，医务人员和慢病患者共同制定了相应活动安排和下次行动计划。
本次活动慢病患者反响很大，都能主动发言、积极探讨收到了很好的社会效应，使患者对疾病的认识更清晰化，主动化。为以后活动的开展打下了良好的基础。
1、通过慢病自我管理小组的活动获取了详细的慢病相关信息资料，保证了其信息的真实和准确
2、提高了病员的自主性和积极性，在达到病员自我管理中，医生仅起到引导作用；
3、为慢病患者、医患之间提供了一个自由的信息交流平台
4、医、护、管分工协作，各司其职，协同作用提高了慢病诊治和管理的质量，保证了依从性
5、顺应慢病绩效考核趋势，对慢病管理内涵建设探索了一种可持续的方法
慢性病管理工作总结5
一、认真落实慢病防制指导思想
20xx年我院慢病工作在卫生局具体指导下深入社会，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、结合我院《医院管理制度》，提高慢病专兼职人员职业道德修养
医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把《医院管理制度》，提高慢病专兼职人员职业道德修养
医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽量大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把《医务人员工作手册》落实到医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新基层卫生服务中心文明新形象。
三、慢病防制的内容及措施
1、强化慢病防制网络工作
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升医院整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。从分管领导到各个科室，再到各个村卫生室，宣传员深入各村各户积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，尽力促进全年信息工作目标任务的完成。
2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的`社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。而基层卫生院慢病管理是农村医疗优势的一个突出体现。由于基层医疗距农民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，基层卫生院及各村卫生室慢病管理对农村居民生命质量的提高至关重要。
3、定期开展自查工作，及时纠察批漏
我院定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。
4、定期宣传、培训慢病知识
针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，带领着居民群众，对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为居民的健康撑起了保护伞。
5、截止xx月20日，共建立慢性病档案2739份，其中高血压2101份，糖尿病638份，并对其进行分类管理，逐级随访。
四、工作体会，存在的问题、打算
20xx年我镇卫生院慢病防制工作取得显著成绩，这要归功于每位医务人员（包括各村乡医）共同努力协调。在改善各村居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个分水镇。
但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，各村卫生室医务人员队伍建设有待整体提高，高血压、糖尿病宣传培训活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将以十六大精神为指导，进一步探索科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强基层医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
慢性病管理工作总结6
根据《基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病、重症精神病）患者管理服务项目实施方案》的精神，结合本辖区实际，我中心制定了《慢性病患者管理服务项目实施方案》并成立了慢性病防治工作领导小组。
在慢性病防治工作领导小组的带领下，我村卫生室对本辖区内原发性高血压和2型糖尿病、重症精神病进行了筛查工作，对已确诊的原发性高血压患者、2型糖尿病及重症精神病患者纳入了规范管理，现将一年来工作总结汇总如下：
一、认真落实慢病防治指导思想
20xx年我卫生室大力开展以高血压、糖尿病、重症精神病为重点的慢病防治工作，并结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，并开展了分别以高血压、糖尿病为重点的科普讲座以及健康知识讲座，对已确诊的高血压、糖尿病患者以以及高危人群进行随诊、随访工作并指导患者的用药情况，详细了解患者的.患病情况以及病情的发展请况。做到最大程度的降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、高血压、2型糖尿病重症精神病人的管理
对我村高血压患者和2型糖尿病患者进行登记管理，每年进行四次定期随访，并进行一次全面体格检查，每次随访进行面对面访视，询问病情及用药情况，使随访率达到100%。并在饮食用药运动心理等生活习惯方面进行指导。对重症精神病患者建档配合专 业机构人士给重症精神病人进行心理疏导和康复指导，并进行随访和指导。
我村已建立高血压病患者管理127人，管理率85%。年内规范化管理高血压病人19人，规范化管理率达90%.第四季度随访工作结束，汇总显示规范化管理
高血压病人血压达标127人。血压达标率为95%对辖区成年人进行血糖筛查年内共有2型糖尿病患者30人，已建立糖尿病患者管理卡30人，管理率100%
年内规范化管理糖尿病人3人，规范化管理率达100%。第四季度随访工作结束，汇总显示，规范化管理糖尿病人血糖控制达标27人，血糖达标率为95%。
我村管理重症精神病4人，全部登记，并建立、建全重性精神疾病患者档案和网络登记，无一例漏登管理病人，精神病排查登记率100%每年对例精神病病人随访4次以上，我们采取上门随访和电话随访两种形式，全面掌握全镇精神病患者的基本情况。配合专业机构人士上门给重症精神病人进行心理疏导和康复指导，有效地提高了病人的服药依从性，加强了对患者病情的控制，获得了患者及家属的好评。
三、来年慢病工作打算
继续落实开展首诊测血压制度，做到发现慢性病患者及时建档、建卡，按要求进行随访工作，对慢性病患者进行健康教育，进行生活方式指导，促使其血压、血糖达标。
慢性病管理工作总结7
一、制定公共卫生管理服务方案：
对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病盔行筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病个案实行一人一病一档案，、每个档案中有个人信息表、健康体检表。填表书写要规范完整，各种辅助检查单附贴体检表后，力争将慢病的健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。
二、培训村级基本公共卫生管理服务项目管理人员为了使全镇公共卫生管理项目顺利实施。
由我院郭大夫培训辖区内村卫生室负责人，举办了慢性病管理工作培训活动，参加培训者30余人。实施方案要求定期随访，帮助患者家属及社会人群了解高血压、2型糖尿病对个人、对家庭、对社会的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少两个疾病的发生。指导目标人群倡导“合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡的健康生活方式，重点干预35岁以上正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟和预防高血压、2型糖尿病的发生，并指导慢病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施。告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危机患者的转诊工作，做好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作。实行一人一年一次健康体检，四次随访并给予康复错施指导，从而使慢性病到达规范管理。
三、全镇具体的工作开展结果：
20xx年按照上级要求，开展慢性病管理服务项目。截止6月底，35岁以上人员首诊测血压数是2484人，高危人群数是489人，高血压登记数是1736人，纳入规范管理数是1559人，参加体检的人数是259人，控制率达到85%，糖尿病登记数是246人，纳入规范管理数是233人，参加体检的'人数是40人，控制率达到86%。对以上人员建立了个人管理档案，并按期进行随访。
四、全镇防治慢性病工作取得了一些成效。
但是还存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了旧的生活习惯，加之部分人不够重视，所以需要我们加大健康教育宣传力度，达到预防为主，防治结合。帮助慢性病患者医疗、康复、减少慢性病的发病，有利于家庭、社会和谐发展。
慢性病管理工作总结8
为加强社区慢性病病人的指导，引导社区居民提高慢性病管理意识，提升慢性病病人和高危人群自我管理能力。我院于20xx年xx月xx日——2月x日组织慢性病患者自我管理活动，开展慢性病病人规范干预，指导慢性病患者自我管理。
此次活动共有117名慢病患者人参加，与会患者依次对自身患病情况、目前状况、生活调理方式进行介绍。医务人员从患者介绍中总结出其日常生活中存在的主要问题：对血压及血糖的监测意识不够强，饮食习惯不合理、嗜油及盐，运动过少，对高血压糖尿病的认识尚欠缺等。针对这些问题，医务人员和慢病患者共同制定了相应活动安排和下次行动计划。
本次活动慢病患者反响很大，都能主动发言、积极探讨收到了很好的社会效应，使患者对疾病的.认识更清晰化，主动化。为以后活动的开展打下了良好的基础。
1、通过慢病自我管理小组的活动获取了详细的慢病相关信息资料，保证了其信息的真实和准确
2、提高了病员的自主性和积极性，在达到病员自我管理中，医生仅起到引导作用；
3、为慢病患者、医患之间提供了一个自由的信息交流平台
4、医、护、管分工协作，各司其职，协同作用提高了慢病诊治
和管理的质量，保证了依从性
5、顺应慢病绩效考核趋势，对慢病管理内涵建设探索了一种可持续的方法
邳州市邢楼镇卫生院
慢性病管理工作总结9
基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）管理服务项目自开展以来，根据年初全县卫生工作会议精神的总体要求，以深化医疗卫生体制改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的综合防治工作，同时根据“保亭县基本公共卫生服务慢性病管理服务项目实施方案”，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求。使基本公共卫生慢性病管理服务项目工作走向有序开展，现将开展情况总结如下：
一、制定公共卫生管理服务工作计划
以“保亭县基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）、老年人健康管理服务项目实施方案”为蓝本，结合我镇实际情况，确定具体的项目目标，对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病。各行政村卫生室医务人员负责对本村高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、2型糖尿病筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病患者实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表。填表书写要规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后，明确了乡镇一级公共卫生管理项目的职责。镇卫生院负责培训村卫生室医务人员，负责辖区内的各类资料整理归档管理和上
报工作，力争我镇基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。
二、培训基本公共卫生管理服务项目管理人员
为了使我镇公共卫生管理项目顺利实施，由卫生院组织人员培训辖区内各卫生室基本公共卫生管理服务项目管理人员，于今年在镇卫生院二楼会议室，举办了慢性病（高血压、2型糖尿病）管理工作进行了培训，参加培训25余人。用“保亭县基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）管理服务项目实施方案”的管理要求，指导各村卫生室公共卫生管理服务人员熟练管理和规范管理程序，牢固掌握高血压、2型糖尿病的筛查、评估、个人信息的采纳、登记、归挡工作要领，工作中一定按要求认真填写各种信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访，同时，要求各村卫生室公共卫生管理人员每月底上报本村慢性病患者的发现数和累计患病人数，并按实施方案要求定期随访，帮助患者及家属了解高血压、2型糖尿病、对个人，对家庭的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少疾病的发生和给个人、家庭造成的影响，指导目标人群及老年人倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式。重点干预35岁以上的正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2型糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些
异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作，为本村的慢性病病人建立管理挡案，实行每人一年一次的一般体格检查，四次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病管理达到规范管理。
三、全镇具体的`工作开展结果
20xx年度，按县卫生局要求，开展慢性病管理服务项目，全镇10个行政村卫生室，全面开展了慢性病（高血压、2型糖尿病）管理的筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员10人，全镇全年共估算高血压患者人，查出高血压疾病患
者256人，建档管理214人，完成率83%。估算Ⅱ型糖尿病患者人，查出Ⅱ型糖尿病患者20人，建档管理11人，完成率55%。估算65岁以上老年人人，建档管理人，完成率%。对查出的慢性病患者都建立了个人管理档案，并按期进行了随访，及时纳入规范管理。通过县疾控中心对我镇进行了慢性病管理工作督导、考核，从而使公共卫生慢性病管理服务工作走上了程序化，使我镇的高血压及糖尿病患者健康管理率大大提高。
四、待完善的问题和建议
公共卫生管理服务项目通过一年的实施，全镇防治慢性病管理工作取得了一些成效，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，加之部分村卫生室医务人员不够重视，不能按要求开展管理工作，不按时上报月工作报表。因此，这就需要对村卫生室负责人和公共卫生管理服务
人员进一步加强业务培训工作，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强防病能力，增强公共卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合。
慢性病管理工作总结10
管理服务项目开展以来。根据年初全县卫生工作会议精神总体要求，以深化医疗卫生提示改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性病的综合防治工作，加强慢性病服务项目管理与规范管理。现将开展情况总结如下：
一、制定公共卫生管理服务方案
以基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）患者管理服务项目指导方案，结合我乡实际情况确定具体项目目标，对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病等患者为管理人群，在门诊和各卫生院工作中以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制定了高血压、2型糖尿病筛查、确诊管理工作流程，做到了慢性病个案实行一人一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表，填表书写要规范、完整，明确了公共卫生管理项目的各项职责。做好乡村医生培训工作，将辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作，力争我院公共卫生管理服务项目建档率、规范管理率达到上级要求。
二、培养基本公共卫生管理服务项目管理人员
为了使我院公共卫生管理项目工作顺利实施，今年举办了两次慢性病（高血压、2型糖尿病）知识讲座，之后接受广大群众咨询达多人次，用《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》及公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病）患者管理服务项目指导方案的具体管理和规范管理要求，指导我院公共卫生服务人员熟练管理和规范管理程序，牢固掌握疾病的筛查、评估、个人信息的`采纳、登记、归档工作要领，工作中一定要按要求认真填写信息表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访。
同时，要求各级公共卫生人员每月按时上报各类疾病患者本月的发现数和累计病人数，并按实施方案要求定期管理，帮助患者家属及社会人群了解高血压、2型糖尿病对个人、对家庭危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少疾病造成的影响，指导目标人群倡导“合理膳食，戒烟戒酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式，重点干预35岁以上正常高值血压，超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2型糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，督导门诊和村医为辖区内慢性病患者建立管理档案，从而使慢性病从管理到规范管理。
三、全乡具体工作开展情况
，按县卫生局慢性病管理服务要求，开展慢性病管理服务项目，卫生院及全乡24个村委8个村医全面开展慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员6人，全乡登记35岁以上高血压患者x人，免费体检访视x人，管理率100%。全乡登记x岁以上糖尿病患者x人，没免费体检访视x人，管理率100%。
四、待完善的问题和建议
公共卫生管理服务项目通过一年的实施，全乡慢性病工作取得了一些成绩，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，存在不够重视的情况，另外部分村医责任心不强，不能按要求开展管理工作，不按时筛查上报工作开展情况，没有充分发挥村医在村级的实际作用。因此，这就需要卫生院加强对村医的培训工作，明确工作目标和此项工作的重要认识，改变服务意识，增强防病能力，增强公共卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合，指导和帮助慢性病患者医疗、康复，减少慢性病的发病，有利于家庭、社会和谐发展。
慢性病管理工作总结11
基本公共卫生慢性病管理服务项目自开展工作以来，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的综合防治工作，同时根据上级对慢性病患者健康管理服务项目指导方案，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求，对全镇现有在册的高血压、糖尿病患者进行管理，现将开展情况总结如下:
一、制定公共卫生管理服务方案：
对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病进行筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病个案实行一人一病一档案，、每个档案中有个人信息表、健康体检表。填表书写要规范完整，各种辅助检查单附贴体检表后，力争将慢病的健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。
二、培训村级基本公共卫生管理服务项目管理人员
为了使全镇公共卫生管理项目顺利实施，由我院郭大夫培训辖区内村卫生室负责人，举办了慢性病管理工作培训活动，参加培训者30余人。实施方案要求定期随访，帮助患者家属及社会人群了解高血压、2型糖尿病对个人、对家庭、对社会的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病，从而减少两个疾病的发生。指导目标人群倡导“合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡的健康生活方式，重点干预35岁以上正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟和预防高血压、2型糖尿病的发生，并指导慢病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施。告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危机患者的'转诊工作，做好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作。实行一人一年一次健康体检，四次随访并给予康复错施指导，从而使慢性病到达规范管理。
三、全镇具体的工作开展结果：
20xx年按照上级要求，开展慢性病管理服务项目。截止6月底，35岁以上人员首诊测血压数是2484人，高危人群数是489人，高血压登记数是1736人，纳入规范管理数是1559人，参加体检的人数是259人，控制率达到85%，糖尿病登记数是246人，纳入规范管理数是233人，参加体检的人数是40人，控制率达到86%。对以上人员建立了个人管理档案，并按期进行随访。
四、全镇防治慢性病工作进展。
全镇防治慢性病工作取得了一些成效，但是还存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了旧的生活习惯，加之部分人不够重视，所以需要我们加大健康教育宣传力度，达到预防为主，防治结合。帮助慢性病患者医疗、康复、减少慢性病的发病，有利于家庭、社会和谐发展。
慢性病管理工作总结12
自开展工作以来。根据年初全县卫生工作会议精神的总体要求，以深化医疗卫生体制改革为重点，着力抓好公共卫生服务项目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、糖尿病等慢性疾病的综合防治工作，加强重性精神疾病管理服务项目管理与规范管理，同时根据黑龙江省基本公共卫生慢性病及重性精神疾病患者管理服务项目指导方案，促进基本公共卫生服务逐步均等化要求，对全镇现有在册高血压、糖尿病用重性精神疾病患者进行管理。从而使基本公共卫生慢性病和重性精神疾病管理服务项目工作走向有序开展，现将开展情况总结如下：
一、制定公共卫生管理服务方案
以双鸭山市《20xx年基本公共卫生服务老年人保健项目》、《20xx年基本公共卫生服务慢性病管理项目》《20xx年基本公共卫生服务重性精神病管理项目》指导方案为蓝本，结合我院实际情况，确定具体的项目目标，对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病和具有肇事肇祸的重性精神疾病患者为管理目标人群，在小佳河镇卫生院门诊工作中并以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、2型糖尿病筛查和肇事肇祸精神病患者的排查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病、重性精神疾病个案实行一人一病一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表，填表书写要规范、完整、各种医学检查单附贴随访表后，明确了镇、村两级公共卫生管理项目的各级职责。由饶河卫生局负责培训指导我院业务工作，我院负责培训村医实施工作，将辖区内的各类资料整理归档管理和上报工作。力争全镇基本公共卫生管理服务项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。
二、培训村级基本公共卫生管理服务项目管理人员
为了使全镇公共卫生管理项目顺利实施，由我院培训辖区内村卫生室负责人，举办了慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病服务管理工作进行了培训，参加培训20多人次，并在9月举行了由自饶河县卫生局举办的公共卫生服务项目的`视频培训。以双鸭山市《20xx年基本公共卫生服务老年人保健项目》、《20xx年基本公共卫生服务慢性病管理项目》《20xx年基本公共卫生服务重性精神病管理项目》指导方案为蓝本，并按实施方案要求定期随访，帮助患者家属及社会人群了解高血压、2型糖尿病、重性精神疾病对个人，对家庭、对社会的危害，教育目标人群自我识别高血压、糖尿病、重性精神疾病，从而减少三个疾病的发生和给个人、家庭、社会造成的影响，指导目标人群倡导“合理膳食，戒烟限酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式，重点干预35岁以上的正常高值血压、超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2型糖尿病的发生，同时指导高血压、糖尿病、重性精神疾病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，作好转诊记录和转诊后2周内主动随访工作，督导村卫生室辖区内的慢性病和重性精神病患者定期随访，实行一人一年一次一般体格检查，四次随访并给予康复措施指导，从而使慢性病和重性精神疾病从管理达到规范管理。
三、全镇具体的工作开展结果
20xx年，按饶河县卫生局要求，开展慢性病和重性精神疾病管理服务项目，全镇全面开展了慢性病（高血压、2型糖尿病）和重性精神疾病的筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员2人，对35岁以上人群高血压筛查2469人，查出高血压疾病患者251人，建档管理201人，建档管理率80.2%，规范管理201人，规范管理率100%，Ⅱ型糖尿病筛查1935人，查出Ⅱ型糖尿病患者10人，建档管理8人，建档管理率80%，规范管理10人，规范管理率100%，重性精神疾病患者3人，建档管理3人，建档管理率100%，规范管理3人，规范管理率100%。对查出的三种疾病患者都建立了个人管理档案，并按期进行了随访。
四、待完善的问题和建议
公共卫生管理服务项目通过一年的实施，全镇防治慢性病和重性精神疾病工作取得了一些成效，但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，还一时改变不了过去旧的生活习惯，加之部分村不够重视。建档工作开展比较困难。三是慢性病患者积极性不高。很多随访都得上门。精神病管理人员没得到培训业务不熟练，加强业务培训，明确工作目标和此项工作重要性的认识，改变服务意识，增强防病能力，增强村公共卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合，帮助、指导慢性病和精神障碍患者医疗、康复，减少慢性病和精神疾病的发病，有利于家庭、社会和谐发展。
慢性病管理工作总结13
在慢性病管理工作中，我们一直以“病人为中心”为宗旨，认真落实各项规章制度，做到“急患者之所急，想患者之所想，全心全意为患者服务”。
我院慢性病管理工作在上级领导的大力支持下，全体医务人员积极配合，团结协作，圆满完成了各项工作任务。现总结如下：
一、加强基础医疗质量建设
认真落实了各项规章制度，规范了医疗文书，落实了药品采购、科室管理人员工作制度，完善了医疗纠纷的处理流程。
二、加强基础医疗质量建设
1、认真执行了《基础医疗工作制度》及制定的医疗质量标准，规范了医疗行为。
2、加强医疗安全管理，建立了医疗质量安全控制和责任追究制，定期检查病案质量管理，重点加强了病历书写质量、病案书写质量、病案书写质量、病历书写质量和医疗安全管理等方面的检查。
3、加大了医疗质量、医疗安全管理力度，认真抓好医疗管理工作，落实了医疗技术质量安全管理责任，建立了医疗质量安全控制制和责任追究制。
4、落实了医疗安全责任，完善了医疗安全管理制度和医疗安全应急预案，加大了医疗医疗质量安全的监控力度，严格执行了医疗质量管理规定，落实了医疗安全防范措施。
三、进一步规范了医疗服务行为，完善了医疗纠纷的'预防和控制
5、认真开展了医疗纠纷的调处，杜绝医疗事故的发生。
6、认真组织了医疗服务质量的全面检查活动和院内质控大检查。
7、加大了医疗安全教育、法律法规的学习，增强了医务人员的法律意识和责任感，进一步提高了医疗质
四、加强医疗风险管理
严格执行了医疗行为规范，严格执行了各项医疗技术操作规程，医疗活动中严格执行了各项操作规范及医疗核心制度，加强医疗安全意识，杜绝医疗事故的发生。
五、加强了基础医疗质量建设
我院严格按制定的医疗质量管理制度开展临床医疗工作，加强基础医疗质量建设。
六、加强了医疗安全管理
8、我院对医疗安全进行了全面的安全大检查，对各项医疗安全进行检查，加大了安全管理的力度。
9、加强了医疗事故防范工作，杜绝医疗事故的发生和发生。
七、存在的问题
我院医疗安全工作虽然取得了一定的成效，但仍存在一些不足，我院各科室存在的问题也较为严重，如：业务培训机会不足。
八、下xx年工作计划
10、继续加强医疗质量管理，加大了医疗安全的管理力度，进一步加大了业务培训力度。
11、加强医疗安全教育、医疗安全宣教工作。
12、加强医疗安全教育、医疗质量管理，提高医疗质量。
13、进一步完善和落实了制定的医疗质量管理制度，完善了医疗质量监督检查考核制度等一系列制度。
慢性病管理工作总结14
为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，按照市卫生局及本中心要求，我站对辖区内居民的高血压、2型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作，掌握我辖区内高血压、2型糖尿病等慢性病发病、现患和死亡情况。
1、高血压患者管理
一是通过开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测血压；健康体检测血压；和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。
二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检（含一般体格检查和随机血糖测试）。
截止20xx年12月，我站共登记管理并提供随访高血压患者为361人。并按要求录入居民电子健康档案系统。
2、2型糖尿病患者管理
一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖；建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。
二是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
三是对已经登记管理的2型糖尿病患者进行一次免费健康体检（含一般体格检查和空腹血糖测试）。
截止20xx年12月，我站共登记管理并提供随访的糖尿病患者为126人。并按要求录入居民电子健康档案系统。
在卫生局和本中心的`督促和指导下，我站全部员工将在以后的工作中更加努力积极、开拓进取与时俱进的精神，不断的创新思维精心组织力争将各项工作做得更好。
慢性病管理工作总结15
根据20xx年中国居民营养和慢性病状况报告显示，慢性病已经严重影响人类的健康。慢性病死亡人数占总死亡人数的比例超过85%，其中心脑血管疾病、癌症和慢性呼吸系统疾病占到了79.4%。18岁以上人群高血压患病率达到了25.2%，糖尿病患病率9.7%，慢性阻塞性肺病患病率9.9%。骨质疏松（20xx发布）：50岁以上人群患病率19.2%、65岁以上人群患病率32%。慢性病也是导致我省居民死亡的主要原因，同时各类健康危害因素流行水平呈现持续上升态势。
为了探索慢病防控的新模式，省疾控中心在全省范围内开展慢性病自我管理项目，提高群众以自我为中心管理慢性病的.意识。此次项目中我区组建了6个高血压自我管理小组、3个糖尿病自我管理小组和1个高血脂自我管理小组，共计10个自我管理小组。目前项目工作已全部完成，现将工作总结如下：
一、项目前期培训及准备：
全区10家乡镇卫生院及社区卫生服务中心全部参与了此次项目工作，每家机构组建一个自我管理小组。9月4日，区疾控中心组织召开了项目培训会议，培训会上，讲解了此次项目的实施方案、工作流程、时间安排等，并抽签决定了每家医院负责的自我管理小组类型。会后分发了此次项目开展配套的指导用书、手册、健康工具等。为了提高社区患者参与此次项目的积极性，区疾控中心利用配套经费采购了小礼品，慢病患者每次参加自我管理项目都能获得一个小礼品。同时为每个自我管理小组配备了白板和挂图方便活动的开展。
二、项目实施过程及督导
经过前期的自我管理小组成员筛选，9月11日起，各自我管理小组分批次开始开展自我管理小组活动。在第一次活动前所有小组成员均签署了知情同意书并进行了基线调查，了解参与活动的组员的基本情况。为了保证项目的质量，区疾控中心在每个小组第一次活动时均在活动现场进行项目质控和现场技术指导。对在现场督导中发现的问题及时进行了纠正，并回答了组员们对此次项目的一些疑惑。在每个自我管理小组10次活动期间，区疾控中心成立了督导小组，定期对各小组的活动进行现场督导和台账资料的检查，确保项目能够高质量完成。每个小组十次活动结束后，均按照项目方案要求进行了评估问卷的调查，对比活动前后组员的各项变化。11月底各小组均完成了项目的全部工作并汇总上报了项目的各项总结资料。
三、项目评价：
此次项目，全区10个自我管理小组，参与的慢病患者共计150人，其中6个高血压自我管理小组共计90人，3个糖尿病自我管理小组共计45人，1个高血脂自我管理小组共计15人。项目共计签署知情同意150人，完成基线调查150人，完成评估问卷149人。小组活动平均出勤率：93.87%，全勤人数88人，参加9次活动37人，参加8次活动24人，8次及以下1人(10月24日因急性心梗死亡)。
贾汪区疾病预防控制中心
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