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财产损失鉴定申请书（精选13篇）
在经济飞速发展、人们往来越来越密切的今天，申请书使用的次数愈发增长，写作层面上，申请书下级向上级的行文方式。写申请书时理由总是不够充分？以下是小编整理的财产损失鉴定申请书，仅供参考，希望能够帮助到大家。
财产损失鉴定申请书 1
申请人：______住所地：现住______。
电话：_________
申请事项
请求贵院将申请人位于______市___区___路___号的房屋装修损失进行鉴定。
事实和理由
申请人诉______，______相邻侵权纠纷一案，目前在贵院审理。现因需要计算房屋装修损失数额，特申请法院委托鉴定机构对此进行鉴定，以方便查明事实。
此致
_____市______区人民法院
申请人：_________
____________年______月______日
财产损失鉴定申请书 2
申请人：______，__，___族，____年__月__日出生，__省_________村民，现住______________区。
被申请人：______
地址：______
请求：请求撤销
申请人与被申请人因一般借款合同纠纷一案，经__县人民法院（__）号《民事裁定书》裁定，申请人不服一审裁定上诉到滨州市中级人民法院，该院以申请人提供还款凭证无公章为由，终审裁定驳回上诉，维持原裁定。申请人认为认定事实证据不足，故而提出申请，请求人民检察院依据《民事诉讼》第一百八十五条规定依法提出抗诉。
一、终审裁定认定事实证据不足。
终审裁定认定申请人提供的还款单据没有公章不予支持。由于当时彩霞地毯集团有限公司内部管理混乱，所以部分单据只有收款人签名，收款人可做证人出庭证实，但法院没有传证人出庭作证就做出终审判决。
所以，终审裁定认定申请人提供的还款单据没有公章不予支持不符合常理。
二、终审法院适用法律错误。
终审裁定认定申请人妻子在对账单上的代签名具有同等法律效力。根据《民法通则》第66条规定，没有代理权、超越代理权或者代理权终止后的行为，只有经过被代理人追认，被代理人才承担民事责任。本人知道他人以本人的名义实施民事行为不作否认表示的'，视为同意。申请人曾在法庭否认妻子的`签名，故对账单上的签名不具有法律效力。
所以，适用法律错误，故提请检察机关抗诉。
此致
_______法院
申请人：______
________年____日
财产损失鉴定申请书 3
申请人：_______，男，____________年______月______日生，___族，______市______街道______小区居民，住该市______街道______号。邮政编码：_______。联系电话:________。
法定代理人：_______，_______之母(如果申请人系未成年人，必须列明法定代表人，以及法定代表人与申请人之间的关系。)
委托代理人：_____，______律师事务所律师。联系电话:______________。
委托代理人：______，男，___族，______市______街道______小区居民，住该市______街道______号。联系电话:______________。
申请事项：
请求对申请人_______之父_____的死因进行重新鉴定。
事实与理由：
____________年______月______日___时，申请人_______之父_____步行于______路上，______公司雇佣的司机_______驾驶牌照为____________的大货车失控冲向人行道，将正在行走的_____撞伤。后_____被送往______医院急救。在急救的中，_____于____________年______月______日___时在______医院死亡。经______公安管理机关委托，______鉴定机构进行了尸检，结论为_____的直接死因是心脏病突发，与交通事故缺乏直接的`关系。申请人认为，_____在事故发生之前从没有心脏病的历史，其不存在因心脏病突发死亡的可能性，再者，即使确系心脏病死亡，其心脏病的突发与交通事故存在这直接的关系。因此，申请人对______鉴定机构的鉴定结论有异议，依据《道路交通事故处理程序规定》第43条的规定，申请人请求对_____的死因重新进行鉴定，希望予以准许。
此致
______公安交通管理机关
申请人：_________
____________年______月______日
财产损失鉴定申请书 4
申请人：________（原审被告）男，___族
申请人：________（原审被告）男，___族
被申请人：________（原审原告）女，___族
案由：宅基地使用权纠纷案
请求事项
1、撤销___县人民法院（_____）夏民初字第839号、____市中级人民法院（_____）商民终字第1339号错误的判决，依法改判。
2、本案的诉讼费由被申请人承担。
事实与理由
申请人与被申请人之父_____系三兄弟，父母去世后遗留堂屋三间，过道一间，西屋两间，宅基面积为_________平方米一处。老二及老三结婚后相继搬出，老大因无子也搬到其女儿________家居住。
_____年春天，街道规划，房子需要扒掉。三兄弟协商就该宅基地的使用权归属问题，老大讲我无儿，反正是您弟兄俩的，你们俩人只要不吵架就行，千万不能叫外人看笑话，我也不要，扒房费我也不出，你弟兄俩看着办就行啦。房子由申请人扒掉，扒房费也是俩申请人合出的______年8月份由申请人________给其儿子____办理了“中华人民共和国集体土地使用证”至此该块宅基地的使用权归属____使用。
________年，被申请人之父_____有病，被申请人及其家人找申请人商量，她父亲活着她养，死了葬，但必须在姓房1的宅基地上出殡，不能在姓李的家出殡（这是当地的农村风俗习惯），申请人同意被申请人搭建了两间简易房，以备出殡用，但要求被申请人出过殡后尽快拆除。________年农历11月12日_____病危抬到屋子当天夜里就去世了。一个月后被申请人将房拆除后要在其宅基地上建房，遭到两申请人的阻拦。故被申请人将申请人以侵权为由起诉。
在一审中认定原告提交的证据遗嘱继承书、遗嘱变更书、见证书作为定案的依据。原告的集体土地建设用地使用证作为定案的依据，证人______、_______的证言作为定案依据。判决两被告侵权。
二审法院经审理查明的事实与原审相同，判决维持原判，这就是错误的判决，错在：
一、认定事实的主要证据，原告的土地证，一审法院认定合法有效，而二审法院认定不合法，二审法院为何要维持原判；
二、原告伪造的证人______、______的证言一审开庭证人没出庭，法院认定合法，而二审证人同样没出庭，证人张秀玲、杨翠苹的证言（附证据3）在二审为何认定不合法，不予采信。
三、在二审法院申请人提交了为其子____办理的土地证用以证明该块宅基地归属申请人使用，与本案到底有没有关联性，为何不能作为本案的定案依据。有土地证的败诉，没有土地证的胜诉，这不是错误的判决吗？
四、_____以遗嘱的方式将兄弟三人有共同使用权的'房产叫其女儿继承有理吗？充其量只能将他应得的一份叫女儿继承，如果说因为他有其中的一份，立遗嘱将兄弟三人的都叫其女儿继承合法，那么，北京天安门也有他的一份，他立个遗嘱叫其女儿继承可以吗？
五、二审判决认定被上诉人________之父_____于________年2月22日立遗嘱自愿将其砖瓦房3间、过道一间、西屋两间，使用面积为396平方米的房产由________继承更是错误的。该房产早在______年_____放弃财产及其宅基地使用权时，由申请人扒掉，二审法院判决叫________继承啥，这不是天大的笑话吗？
六、二审法院认定“被申请人________继承的`是其父_____在拥有使用权的宅基地上建造的堂屋三间过道一间西屋两间，使用面积为396平方米的房产而不是宅基地”。二审法院完全判错了。
1、_____拥有使用权只是三分之一，并非是全部。
2、堂屋三间过道一间，西屋两间，并非是_____建造的，而是其父母遗产，三兄弟都是在堂屋结的婚。
3、房产并没有平方米，因为是老房子大约只有80平方米，而平方米是整个宅基地的面积。二审法院根据什么依据将396平方米的房产判给被申请人，二审法院到哪里去弄20多间房子来给被申请人。
4、_____拥有三分之一的房产，________也没得到继承，而堂屋三间，过道一间，西屋两间是在______年_____主动放弃以后由申请人俩兄弟扒掉的。扒后申请人为其子办理了土地使用证。
综上所述，一、二审法院都没弄清到底是谁侵权，所以作出的判决是错误的判决应依法改判。
此致
____省高级人民法院
申请人：
日期：
财产损失鉴定申请书 5
申请人：______，男，______年______月______日出生
被申请人：______，男，______年______月______日出生
申请人因不服_____省_______市中级人民法院__年___月________日（______）南民一终字第801号民事判决，现依法申请再审。
请求事项：
一、依法撤销内乡县人民法院（______）内法民初字第37号民事判决和和_______市中级人民法院（______）南民一终字第801号民事判决，重新审理，公正判决。
二、驳回被申请人原诉讼请求。
三、依法判决诉讼费用由被申请人承担。
事实和理由：
一、原一、二审判决事实不清，所采信的证据自相矛盾。请注意原一、二审判决所认定的以下事件：
（一）______年3月________日______向_______申出具收条一张：收条，今收到_______申现金贰拾伍万元（250000元）。______，______年3月________日。
（二）______年7月至9月原一审中，_____（_______申之妻）出庭证实：______年7月至9月份多次找______索要借款25万元；
（三）______年9月12日原二审中，_______申提交股份协议一份：股份协议，今收到_______申现金叁拾伍万元，占豪门洗浴股份50%，______占50%，投资30万元，______年9月12日。
（四）______年________月份原一审中，______、_______到庭证实：其同原告_______申于______年________月份到郑州问被告______索要25万元借款。
从以上事件我们不难发现其中的矛盾和有违常理之处：如果认定第（一）项中，也即本案所争讼的25元为借款性质，那么第（二）项似乎也符合常理，但在第（一）、（二）项事件的背景下，又发生了第（三）项事件，也即在_______申在明知______欠其25万元钱款，而且经其妻子_____多次索要未果的情况下，仍然向______支付35万元，作为合伙出资。这些违背常理之处不得不让人怀疑上述事件的真实性。另外，再加上第（四）项事件，_______申于第（三）项事件之后继续向______索要本案争讼25万元借款！
这四项事件之间相互矛盾，违背常理，实在难以自圆其说！基于此，我们不难认定，将本案所争讼25万元认定为借款，于事实严重不符。
二、本案应为合伙纠纷性质，申请人有新证据足以推翻原审判决错误认定。事实上，申请人与被申请人于______年合伙经营豪门洗浴人家，本案所争讼25万元，正是被申请人的`合伙出资款。关于该事实，申请人在（______）南民一终字第801号民事判决作出后，有证人段芳明、赵利刚的证言证实。
同时，被申请人在原二审中提交的______年9月12日的股份协议，其内容进一步印证了被申请人与申请人之间合伙关系存续的'`事实。
唯有如此，整个案件才能自圆其说，也即将前述中的第（一）项事件中，即本案争讼的25万元认定为被申请人的合伙出资而非借款，才会合情合理地发生第（三）项当中，被申请人后续为合伙增加出资35万元的事实。而对第（二）项和第（四）项事件，鉴于其与第（一）、（三）项事件的相互矛盾，申请人也就有充分的理由去怀疑_____、_______以及________证人证言的真实性。
三、原审判决判令申请人支付利息，缺乏事实和法律依据。
其一、原审判决认定事实错误，申请人与被申请人之间根本不存在借款纠纷，支付利息一说更无从谈起。
其二、我国《合同法》第二百一十一条规定：自然人之间的借款合同对支付利息没有约定或约定不明确的，视为不支付利息。
综上所述，原一、二审法院仅依据本属于为合伙出资的收条和一系列相互矛盾的证据，便草率地判决申请人承担并不存在的借款债务，实在难以令申请人服判。为维护申请人的合法权益，特向_____省高级人民法院提出申请，恳请省高院依法再审，予以改判。
此致
___省高级人民法院
申请人：______
______年______月______日
财产损失鉴定申请书 6
申诉人：_______
被申述人：_______
申诉人______对_______县人民法院_____年______月_____日(______)_____刑初字第______号刑事判决书，提出申诉。
请求事项:
请求原审人民法院立案再审，依法改判，从轻判处原审被告人_______的刑罚。
事实和理由:
我认为，______省______县人民法院(_______)_____刑初字第____号刑事判决，不管是对案件发生起因的确认还是在适用法律方面，都有错误，我们无法接受。
一、_____故意伤害案件发生的起因，在于被害人_______不遵守交通规则所致。对这一重要问题，原判没有认定，只是说行车相遇，因双方互相躲让而没有让开，致使两车相撞，随后发生口角，并厮打起来。“事实的真相是：被害人________不遵守交通规则，骑自行车在道路的左边行驶，致使发生了与被告人______相撞的后果。对此，_______不但不表歉意，还，这才引起双方的`口角和厮打。对这故意伤害案件的``发生，被害人_______应负主要责任，而原判对此却不分是非，在量刑时，对这一情节也不考虑，显然不公正。
二、案件发生后，派出所有关人员曾到我家传讯被告人______，因_____不在家，通知我们家长，待______回来后，让他马上去派出所。______回来后，我们把这一情况告诉他，他便去了派出所，并如实交代了罪行，接受司法机关的审查和裁判。根据1998年4月6日最高人民法院《关于处理自首和立功具体应用法律若干问题的解释》的规定，应以投案自首对待，而原审判决没有认定被告人______有自首情节，更没有适用《中华人民共和国刑法》第六十七条，给予从轻处罚，对此，我们怎能服判? 据此，我们请求________县人民法院对此案立案再审，查清发案原因，分清是非，认定被告人_______具有自首情节，并依法从轻处罚。
此致
___县人民法院
申请人：
日期：
财产损失鉴定申请书 7
再审申请人：姓名______，性别______，年龄______，民族______，职业______，工作单位______，住所______，联系方式____________。
再审被申请人：姓名______，性别______，年龄______，民族______，职业______，工作单位______，住所______，联系方式____________。
申请再审的事由：
再审申请人不服______人民法院______年______月______日作出的业已发生法律效力的(______)______字第______号民事判决，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第______项、第______项规定的、及等“应当再审”的事由，提出如下再审申请。
再审请求：
1、撤销______人民法院(______)______字第______号民事判决书；
2、本案产生的.一审、二审和再审诉讼费用全部由再审被申请人承担。
事实和理由：
1、《民事诉讼法》第179条第1款第(十二)项规定“原判决、裁定遗漏或者超出诉讼请求的；”应当再审。______中院作出的二审判决超出了上诉请求事项。
2、《民事诉讼法》第179条第1款第(四)项规定“原判决、裁定认定事实的主要证据未经质证的；”应当再审。鉴定人没有出庭接受质询，鉴定结论未经质证，不应采纳。
3、《民事诉讼法》第179条第1款第(二)项规定“原判决、裁定认定的基本事实缺乏证据证明的；”应当再审。
4、《中华人民共和国民事诉讼法》第179条第1款第(一)项规定“有新的证据，足以推翻原判决、裁定的；”应当再审。再审申请人有新的证据，足以推翻______中院的二审判决。
5、《民事诉讼法》第179条第2款规定“对违反法定程序可能影响案件正确判决、裁定的`情形，或者审判人员在审理该案时有贪污受贿，徇私舞弊，枉法裁判行为的，人民法院应当再审。”______中院在审理该案时有以下违反法定程序的情形，影响了案件的正确判决。
根据相关规定，所谓再审就是原判决、裁定缺乏足够的证据，然而对于再审的申请书，首先需要向法院提交一份，其他的就根据被申请人的人数具体情况而定，其次，还需要相关的生效裁判文书原件，身份证复印件以及证据材料的复印件等等。
申请人：
日期：
财产损失鉴定申请书 8
申请人：_______________
被申请人：_______________
异议事由：
申请人因被申请人诉申请人买卖合同纠纷一案，申请人现依法在答辩期内提出管辖权异议。
请求事项：
请求贵院裁定申请人的管辖权异议成立，驳回被申请人的起诉。
事实和理由：
被申请人诉申请人一般买卖合同纠纷一案，贵院已受理。申请人认为贵院没有管辖权。理由如下：
1、诉争合同是由______公司与______公司签订的。___年11月和12月的四份《点价协议》，也同样是由上述两方签订的。诉争合同签订后，10%的订金是由______公司支付给______公司的.。
2、诉争合同与四份《点价协议》均明确约定：“此合同以____法律为依据，所有仲裁在____进行”。因此，双方选择的准据法是____法，关于仲裁条款效力的判定，应适用____法律。
3、依据____法律，该仲裁条款以书面形式明确表示同意在____进行仲裁，是双方的真实意思表示，属于有效条款，对合同当事人均具有拘束力。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十七条的规定，贵院没有管辖权。为此，特向贵院提出管辖权异议，恳请贵院裁定驳回被申请人的起诉。
申请人：_________
____年__月__日
财产损失鉴定申请书 9
民族：_________
性别：_________
年龄：_________
委托代理人：_________
职业：_________
住所地：_________
申请人因许国庆诉申请人诈骗一案，依法向贵院提出管辖权异议。
申请事项：
将本案移送至越秀区人民法院进行审理。
事实与理由：
申请人________年___月___日收到贵院已受理原告许国庆诉申请人诈骗一案的应诉通知书。现就管辖问题，提出异议，申请人认为本案应由越秀区人民法院管辖。理由如下：
首先，虽然本人的户口所在地是___市___区______号___房，但是在______年底下岗后一直在越秀区大新西路连元街25号后座和文张念祖母戚伍莲双亲同住生活。现有现在大新西路连元街道部门的'梅爱东、何志华、陈秀珠等给予的证明为证，证明本人确实居住此址。
其次，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第22条规定：“对公民提起的民诉诉讼，由被告所在地人民法院管辖；被告所在地与经常居住地不一致的，由经常居住地人民法院管辖。”
因此，海珠区人民法院对该案并无管辖权。
综上，申请人按照《民事诉讼法》之相关规定，特请求贵院将本案依法移送管辖，交由申请人经常居住地的越秀人民法院。请予准许。
申请人：____________
______年___月___日
财产损失鉴定申请书 10
申请人：____、女、28岁、___族、住址______。
被申请人：____、男、30岁、___族、工作单位：____，住址：________。
申请人因与____离婚纠纷一案现由贵院受理，但申请人认为本案依法不应由贵院审理，现提出管辖权异议。
申请事项：
请求贵院依法将本案移交给____人民法院审理。
事实与理由：
申请人与____结婚时及婚后共同生活的住所一直都是位________号，而非____在起诉状中所写的.________号，此处房产申请人一家三口从未在此居住过。根据《民事诉讼法》第二十二条：对公民提起的民事诉讼，由被告住所地人民法院管辖；被告住所地与经常居住地不一致的，由经常居住地人民法院管辖。申请人经常居住地并不在_______，所以，申请人作为被告的离婚案件依法不应由_______人民法院管辖。
综上，申请人按照《民事诉讼法》之相关规定，特请求贵院将本案依法移送管辖，交由申请人所在地____人民法院审理，请予准许。
____
______年____月____日
财产损失鉴定申请书 11
申请人：_____________________公司
法定代表人：_____________________
职务：总经理
地址：______市______区_________号
联系方式：________________________
申请事项：
请求贵院依法将______案件移送至______市______区人民法院进行审理。
事实与理由：
双方在《采购合同》第十一条争议解决的条款中，明确约定：“有关本合同发生的争议，当事双方应友好协商解决，如协商不能解决，任何一方均可向甲方所在地的'人民法院提起诉讼。”由此可见，如发生纠纷，只有甲方住所地人民法院才有管辖权，即申请人这一方，而申请人注册地为______市______区，故本案有管辖权的法院应为______市______区人民法院。
综上所述，申请人按照《民事诉讼法》之相关规定，特请求贵院将本案依法移送管辖，交由申请人所在地______市______区人民法院进行审理。请予准许。
此致
________人民法院。
申请人：____________公司
_________年_________月_________日
财产损失鉴定申请书 12
申请人：___有限公司
申请人因____等人诉其民间借贷纠纷一案（民初字第号），依法向贵院提出管辖权异议。
申请事项：
将本案移送至______镇___区人民法院进行审理。
事实和理由：
申请人_____年______月______日收到贵院受理的____等人诉申请人民间借贷一案的应诉通知书。现就管辖问题，提出异议，申请人认为本案应由______镇市___区人民法院管辖。理由如下：
首先，____等人诉_____、________、___有限公司民间借贷纠纷一案中包含几个独立的诉讼，本案不应合并审理。____等六人分别于不同时期出借款项，借款合同行为具有相对独立性，分别为独立的诉。《中华人民共和国民事诉讼法》第五十二条规定，当事人一方或者双方为二人以上的，其诉讼标的是共同的，或者诉讼标的是同一种类、人民法院认为可以合并审理并经当事人同意的，为共同诉讼。申请人不同意将本案合并审理，故贵院将几个独立的诉讼作为一案立案受理，显然存在不当之处。
其次，被告_____、________、___有限公司的住所地不属_____人民法院辖区范围内，且借贷双方就合同履行地未约定，原告住所地也并非______县，本案不应由贵院审理。《最高人民法院关于审理民间借贷案件适用法律若干问题的规定》第三条，借贷双方就合同履行地未约定或者约定不明确，事后未达成补充协议，按照合同有关条款或者交易习惯仍不能确定的，以接受货币一方所在地为合同履行地。四位原告的住所地均不在贵院辖区范围内。被告_____、________的`住所地为___市___区，被告___有限公司的住所地为______镇市___区。《中华人民共和国民事诉讼法》第二十三条规定，因合同纠纷提起的诉讼，由被告住所地或者合同履行地人民法院管辖。三被告住所地均不在___县辖区范围内，且合同履行地、四原告住所地均未在___县境内。故申请人认为，申请人的住所地为______镇市___区，属于______镇市辖区，本案应由______镇市___区人民法院管辖。
综上所述，依据法律规定及上述事实，特此请求贵院将本案移送至______镇市___区人民法院审理，请贵院就此作出公正裁定。
此致
___市___县人民法院
申请人：
___年______月______日
财产损失鉴定申请书 13
申请再审人:
被申请人:
申请再审人____________与被申请人____________等人因民间借贷纠纷一案，不服______省_______市历下区人民法院于______年5月25日作出的（______）历商初字第402号民事判决书的内容和______年11月4日______省_______市中级人民法院作出的（______）济民四商终字第323号民事判决书的判决，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条之规定，向______省高级人民法院申请再审。
一、再审请求
1、请求贵院依法撤销_______市历下区人民法院（______）历商初字第402号民事判决书第一项以及第二项；
2、请求贵院依法撤销______省_______市中级人民法院所做的（______）济民四商终字第323号民事判决书的内容；
3、请求贵院依法改判或发回重审，支持申请再审人王德敏无需承担偿还债务的主张；
4、请求贵院判决一审、二审、再审费用由被申请人承担。
二、申请事由
依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第二项：原判决、裁定认定的基本事实缺乏证据证明的；第六项：原判决、裁定适用法律确有错误的`；第二款：对违反法定程序可能影响案件正确判决、裁定的情形，或者审判人员在审理该案件时有贪污受贿，徇私舞弊，枉法裁判行为的，人民法院应当再审。特申请再审。
三、具体事实和理由
1、申请事由一：符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第二项，具体理由如下：
申请再审人____________对被申请人____________所借的个人债务不应承担连带清偿责任。根据《中华人民共和国婚姻法》第四十一条规定：“离婚时，原为夫妻共同生活所负的债务，应当共同偿还”。最高人民法院《关于人民法院审理离婚时处理财产分割问题的若干具体意见》指出，夫妻共同债务包括以下几个方面：因日常生活所负的债务；因生产经营活动所负的债务；夫妻一方或双方治疗疾病所负的债务；因抚养子女所负的债务；因赡养有赡养义务的老人所负的债务；其他应认定为夫妻共同债务的债务。
申请再审人____________与被申请人_______年起开始分居，对其债务不知晓，借款没有用于家庭生活，也未用于上述法律规定的范围之内，因此对于其借款不能够认定为夫妻共同债务，应属于____________的个人债务，申请再审人____________不应承担连带清偿责任。
2、申请事由二：符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第六项，具体理由如下：
被申请人____________与被申请人____________之间的债务属于债务。根据《中国人民银行关于取缔及打击行为的.通知》的规定：“民间个人借贷利率由借贷双方协商确定，但双方协商的利率不得超过中国人民银行公布的金融机构同期、同档次贷款利率（不含浮动）的4倍。超过上述标准的，应界定为高利借贷行为。”据申请再审人____________在一审、二审中提交的证据可以证明再审被申请人____________与再审被申请人____________之间债务存在行为。被申请人____________已偿还的债务是属于本金还是利息界定不明，剩余款项极大可能是利息，这是不受法律保护的。
综上所述，申请再审人____________不应该承担被申请人____________与被申请人____________之间的债务偿还责任，恳请贵院依法再审，纠正错误，维护申请再审人的合法权益。
此致
____省高级人民法院
申请人：____________
________年________月________日
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