调解申请书

时间:2024-08-01 03:30:40 申请书 我要投稿

调解申请书(合集15篇)

  在眼下市场经济活跃的社会,我们会经常使用申请书,申请书是我们提出请求时使用的一种文书。写申请书时理由总是不够充分?以下是小编整理的调解申请书,希望对大家有所帮助。

调解申请书(合集15篇)

调解申请书1

  申请人:

  被申请人:

  住 址:

  法定代表人:

  调解请求: 按规定足额发放申请人产假期间工资共计人民币1xx元

  事实与理由: 申请人自 年 月入职被申请人处,担任 一职,月薪6000元。工作一直至今,今年 月,申请人因怀孕待产获批三个月的产假,但申请人产假只休了二个月就被被申请人要求去上班。因此实际只休产假2个月。 被申请人虽为申请人购买了部分社会保险,但并未购买生育保险。因此根据法律规定,产假期间的待遇由被申请人负担。产假后,申请人一直向被申请人要求支付产假期间的工资,但被申请人一直不予答复。直至今年10月9日才收到人事部经理口头通知。通知说工厂所有产假均只发两个月工资,而且工资标准是月薪1130元。这明显是违反我国法律规定的。

  1我国法律明文规定,女职工产假在90天以上。而被申请人规定只发两个月的工资。

  2、根据《广东省职工生育保险规定》第十五条第一款第二项规定:“女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数,按规定的产假期计发。生育津贴低于本人工资标准的,由用人单位补足。”被申请人故意规避本条“生育津贴低于本人工资标准的,由用人单位补足”的'规定,一律按东莞市10年度在岗职工月平均工资1130为基数是明显违法的。按本人每月工资6000元计算,生育津贴远远低于本人工资标准,因此被申请人应按6000元的标准支付。

  为保护申请人的合法权益,维护我国和谐的劳动关系,特向贵委提出调解申请,请依法调解。

  申请人:

  申请人:姓名(或用人单位名称)

  地址: 职务(岗位):

  法定代表人: 职务:

  委托代理人:

  被申请人:姓名(或用人单位名称)

  地址: 职务(岗位):

  法定代表人: 职务:

  委托代理人:

  事由:因××××××××(事由)产生争议,申请调解。

  调解请求:

  事实与理由:

  为此,向×××劳动争议调解委员会申请调解,请依法调解。

  申请人:(签名或盖章)

  _年_月_日

调解申请书2

xxxx交警队:

  (当事人姓名)xxx,性别xx,年龄xxxx,身份证号xxxxxxxxxxxxxxxx,联系电话xxxxxxxxxx,住址或单位xxxxxxxxxxxxxxxx

  于xxxx年xxxx月xxx日xxx时xxx分,在xxxxxxxxxxxx发生交通事故,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

  请 求 事 项

  1......................................................

  2......................................................

  3.......................................................

  申请人xxxx

  年xxx月xxx日xxx

调解申请书3

  申请人:济宁晨彩广告有限公司

  地址:济宁市市中区建设南路70号(太白西路)

  法定代表人:吴克东(吴玉)职务经理 电话13853768669 被申请人:卜宪勃,男,39岁,汉族,住微山县付村镇大卜湾村, 身份证号:370826197204011327 电话:8590399 15953489666

  申 请 事 项

  请求被申请人依法支付装饰工程欠款148000元。

  事实与理由

  20xx年2月20日,申请人与被申请人签订建筑装饰工程施工合同。20xx年2月22日申请人派施工人员进驻微山西部热点歌厅装饰工程工地开始施工,于20xx年5月1日按期竣工,由被申请人验收合格。按照合同约定:合同价款总计:86万元,应分三次付清,但被申请人没有按约履行。微山西部热点歌厅20xx年5月15日开业后,申请人多次派人要求被申请人结清余款,截止20xx年8月4日,被申请人累计支付712000元,至今尚欠申请人148000元未付。

  因此,为了维护申请人的合法权益,根据我国《民法通则》、《民事诉讼法》及其他法律、法规的.相关规定,特申请依法调解。

  呈 致

  微山县付村镇人民的政府(人民调解委员会)

  申请人:济宁晨彩广告有限公司

  代理人:满忠琪

  20xx年3月2日

调解申请书4

尊敬的人民政府:

  申请人:吴某男住某市某区某村

  联系电话:

  被申请人:周某雄男住某市某区某村

  申请事项:请求政府就被申请人占据的申请人的土地作出调解

  事实与理由:

  20xx年12月,某村中学因扩建,另选校址需占用我的'承包耕地2418.16平方米,当时因听闻国家相关征地补偿费(每平方米48元)与某村中学给出的补偿费(每平方米15元)悬殊太多,怀疑其中有侵吞,剥夺因素,担心自己以后的生活问题,所以迟迟没有签字同意领取补偿费。

  村委和某村中学又以调整土地交换的方式与我进行调解,提出的调解方案为调换其他村民土地给我,土地按相等面积平等交换。被申请人周主动与我商量,说与我家多年来无矛盾纠纷,理应优先考虑,希望我能与他交换。我因被申请人周是老党员,老村委。以为其思想觉悟高,明事理,觉得与他交换不会有纠纷产生。加上村委大量的思想工作和土地已被施工中,无法种植。便于20xx年5月经村委,某村中学调解,同意与被申请人交换。同时还交换了某村中学代表周某贵和三元村委周圭的土地。其中周某雄拿出交换土地1400平方米,周某贵拿出交换土地50平方米,周圭拿出交换土地120平方米。按相等面积平等交换和征地所给15元每平方米的价格。总占地2180.16平方米补偿费36272.4元,周某雄领取21000元,周某贵领取750元,周圭领取2100元,剩余12422.4元归我。

  后因某村中学施工停顿,部分征地被闲置,20xx年我父亲吴某伟在我被征土地上耕地,被申请人周家人看见并阻止,之后被申请人周家便将我被征土地出租与别人耕种,连同我与他交换面积剩余部分一同霸占,我父亲向村委和文阁乡领导反映,要求被申请人周归还交换剩余部分,被申请人反而叫我交还他拿出交换土地,违背交换协议,由于在此期间,我将被申请人交换给我的部分土地凑合我自己原有土地在政府的危房改造帮助下建了房屋,无法恢复原状,被申请人周便提出要我将房子搬走的要求。至今仍拒不归还和我交换剩余面积土地。鉴于多次请求处理无效,特此申请上级政府依法调解裁决。

此致

xxx

  20xx年xx月xx日

调解申请书5

xx县公安局xx派出所:

  本人李xx,系永建辖区xx村委会xxx村村民,________年____月____日21时许,本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵,随后,杨xx及家人用木棒将我打伤,导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗,花去医疗费87911。04元,还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(20xx)临床鉴字第339号鉴定意见书及(20xx)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定,我的伤情为轻伤,后续治疗费4500——5000元。

  鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害,导致我产生了巨额医药费,对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争,顺应目前我国的'“大调解”居民,构建和谐社会,我恳请你们帮助,对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

  特此申请。

  申请人:

  ________年____月____日

调解申请书6

  当事人__________,男,__________年生,身份证号_______________,车辆牌号________________,联系电话_________________,四川省__________县人,住四川省_______________县__________乡__________村__________组,于_________年__________月__________日__________时__________分在________________处发生交通事故,致__________当场死亡,目前未向人民法院提起民事诉讼,现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及__________死亡损害赔偿部分进行调解。

  请求事项:请求调解涉及张__________死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。

  申请人:_________________

  _________年__________月__________日

调解申请书7

_____交警队:

  (当事人姓名)____,性别___,年龄_____,身份证号______,联系电话_____,住址或单位_____于____年___月___日___时___分,在____发生,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对损害赔偿进行调解。

  请求事项:

  申请人:____

  ____年___月__日

调解申请书8

  申请人姓名性别民族年龄职业或职务私营业主联系方式单位或住址杭州宝仑会议服务有限公司被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况申请人于20xx年1月3日因临产,到*******医院就诊,并于当晚进行剖宫产手术。术后申请人恢复不佳,先是发生严重肠梗阻,后于术后第五天(1月8号)发现手术切口严重感染(从内部化脓),导致申请人在此后二十多天里,因伤口不能缝合,一直在经受清创、换药、肠梗阻和卧床治疗的痛苦。申请人直到20xx年2月18日才出院,相较正常手术孕妇,多住了一个多月的院,这期间整个家庭的精力都花在如何减轻病人痛苦及帮助病人恢复上,病人及家人也因此无法工作和经营,经济损失严重。而这一个多月,申请人遭受的.身体痛苦和精神折磨,更是任何赔偿或治疗所无法衡量和弥补的。另外,院方及其医务人员对下列问题,至今也未给申请人一个满意答复:

  1、术后六小时内,整包注射液将被褥浸透无人问津。事后发现,护士蛮横要求尚处于麻醉状态的病人自行爬到隔壁病床;

  2、申请人肠梗阻最严重的5号晚上18点至24点六个小时期间,曾先后六次去找过值班医生,均无人过来,导致次日申请人肠粘连,腹腔积液发生;

  3、感染具体原因至今仍然不明不白,主刀医生手术态度不严谨,术后很长一段时间未来查问患者病情及恢复情况。

  当事人申请事项:

  1、相关医务人员赔礼道歉;

  2、等共计人民币4万元;

  3、划拨5万元专款作为医院失误惩罚金,成立爱心基金用于救助社会弱势群体。

  人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我,现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人(签名盖章或按指印)

年月日

调解申请书9

  申请人:xx,女,汉族,出生x年x月日,住址被申请人:xxx公司地址:xx

  法定代表人:xx,电话:xxx

  申请事项:

  一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币.

  二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计xxx00元

  三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(xxx6年1月至今)

  事实与理由:

  申请人于xxx6年3月8日开始至今一直在被申请人处工作,现担任公司的销售经理,双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今,被申请人从未给申请人交纳过任何的.保险,同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

  申请人认为,根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金,同时,根据劳动合同法的规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资.为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

  xxx劳动争议仲裁委员会

  申请人:xxx

  xxxx年xx月xx日

调解申请书10

  申请人:北京市海淀区XX有限公司

  法定代表人:XX,总经理

  住所地:北京市海淀区华域大厦A座21楼

  被申请人:王XX,男,1977年12月3日生,汉族,云南省昆明市人,住昆明市五华区xx村二组,身份证号码:530XXXXXX。

  申请事项:

  一、强制执行被申请人王XX按照(20xx)五法黑民初字第32号《民事调解书》确定的还款义务,支付所欠债务的余款50000元人民币,并支付违约金30000元。

  二、强制执行被申请人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的逾期还款利息共计人民币2800元。

  三、强制执行被申请执行人自(20xx)五法黑民初字第32号《民事调解书》确定的履行期限届满之日起至还清款项之日止的迟延履行期间的债务利息。

  四、强制执行由申请人预交的诉讼费人民币1232元。

  五、案件执行费由被申请人王XX承担。

  事实和理由:

  申请人诉被申请人借款合同纠纷一案,由五华区人民法院于20xx年10月29日开庭审理。案件在法官的`主持下调解成功,双方当事人当场签收了五华区人民法院作出的

  (20xx)五法黑民初字第365号《民事调解书》。调解书中确定被申请人应偿还的借款金额为680000元,被申请人王XX应于20xx年11月30日前偿还400000元,并于20xx年12月10日前偿还余款280000元,逾期不履行还款义务的,需另行承担违约金人民币30000元,未按期偿还的本金按月利率21‰支付还款利息。调解书生效后,被申请人王XX在20xx年11月30日前并未偿还欠款,之后于20xx年12月10日向申请人偿还欠款人民币630000元。余款50000元人民币至今未付。

  综上,为维护申请人合法权益,维护法律尊严,特向贵院申请强制执行。

  此致

  昆明市五华区人民法院

  申请人:北京市海淀区XX有限公司

  二〇XX年三月七日

调解申请书11

   一、医患纠纷人民调解申请书

  患方当事人姓名:性别:年龄:民族:职业:电话:住址:申请调解的纠纷事实:

  申请调解的争议要点及理由:

  特申请吴中区医患纠纷人民调解委员会予以调解。

  申请人:申请日期:年月日

  二、《医疗纠纷调解申请书(患方)》使用说明

  1、用A4纸打印《医疗纠纷调解申请书(患方)》。

  2、用黑色水笔或钢笔填写患方当事人姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系电话。

  3、确认填写患方当事人应当注意:

  (1)患者本人未死亡且具有民事行为能力,患者本人为患方当事人。

  (2)患者本人未死亡但丧失民事行为能力,其监护人为患方当事人。

  (3)患者本人死亡的,按照相关法律规定,亡者的配偶、子女、父母,为患方当事人;亡者生前没有配偶、子女、父母,其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母为患方当事人。

  (4)患者本人死亡的,患方当事人为数名的,只填写一名。患方其他当事人应填写授权委托书,委托该当事人为代理人填写申请书并参加调解。

  4、在“申请调解的纠纷事实”中写明患者或亡者在医方就诊的时间、诊疗经过、发生医疗纠纷的时间、原因以及损害后果。

  5、在“申请调解的`争议要点及理由”中写明患方认为医方的过错及理由。

  6、在“索赔金额”中写明患方认为医方应当赔偿的数额。

  7、在“申请人”中,由患方当事人签字并按手印。

  8、填写申请日期。

  三、申请医疗纠纷调解患方须提交的相关证明材料

  1、医患双方的医疗服务合同关系的证明,例如挂号、交费凭证等。

  2、患方当事人或授权委托代理人的身份证复印件。

  3、医方开据的患方(亡者)死亡证明复印件。

  4、患方当事人填写的授权委托书。

调解申请书12

  申请人:姓名(或用人单位名称)性别xx

  地址职务(岗位)

  法定代表人职务

  委托代理人

  被申请人:姓名性别

  地址职务(岗位)

  法定代表人职务

  委托代理人

  事由:因××××(事由)产生争议,申请调解。

  调解请求:

  事实与理由:

  为此,向××劳动争议调解委员会申请调解,请依法调解

  (申请人签名或盖章)

  年月日

  --

  申请人:××市×××养鱼场

  地址:××市××区××街

  代表人:孙××,男,××市×××养鱼场场长。

  申请人孙××对××省高级人民法院1996年12月29日作出的(1996)×民终字第39号民事判决,申请再审。

  请求事项:

  1、请求最高人民法院对××矿务局所属××炼油厂因排放有毒污水造成渔民鱼害事故给予损失赔偿一案调卷再审,改正二审判决错误,依法计算直接损失金额,并追加间接损失补偿,以维护申请人的合法权益,并使国家的环保政策和有关法律以正确有效地实施。

  2、诉讼费用应由××矿务局××炼油厂全部承担。

  事实与理由:

  ××市×××鱼场(以下简称养鱼场)因遭受××市矿务局××炼油厂(以下简称炼油厂)排放有毒生产污水而造成的鱼业灾害而索赔一案,经××市中级人民法院于1996年6月14日作出一审判决(见附件1)。判决认定×××养鱼场鱼害产生的直接原因,确为炼油厂排放有毒污水所致,对此,炼油厂应承担民事赔偿责任。该判决认定的灾害事实,有××省淡水渔业环境监督监测站作出的《×××××鱼塘死鱼事故调查与鉴定意见》,××市渔政监督管理站作出的《×××湖污染事故前养殖鱼类资源量认定标准》及××省水产局关于上述《认定标准》中有关污染前该鱼塘养殖鱼种及数量的计算数额的肯定意见等科学鉴定意见作为事实依据(见附件2、3、4)。该判决对赔偿的金额是根据我国农业部下发的《水域污染事故渔业资源损失计算方法》的标准,较为合理地判定炼油厂应赔偿的数字,即584,160.34元。(《水域污染事故渔业资源损失计算方法》见附件5)。尽管数字采用了计算方法中的下限数字,有的应赔偿的数字也有所忽略(见附件3中的“几点说明”),再者对污染事故的间接损失尚未予以考虑,但是,总的说来一审判决还是基本上维护了养鱼场当前的合法权益,弥补了养鱼场所受的直接损失。但是一审被告不服提出上诉,经省高院于1996年11月29日作出终审判决书,出人意料地却将炼油厂应赔偿的.金额,由584,160.34元,突然改为:264,000元,且诉讼费判定由受害人养鱼场承担一半。这一判决不仅显失公正,更主要的是缺乏科学的依据和合法的计算损失的法定标准,在认定事实和适用法律上均有错误。

  基于上述情况,申请人特向最高人民法院提出申请,恳请国家最高的执法机关主持公正,依法再审,予以改判。为此,现就再申请提出以下几点理由:

  1、二审法院改判炼油厂赔偿金额,减少判给鱼场32万多元的直接损失一事,是违背事实和法律的。在一、二审中对于炼油厂因排放有毒生产污水给养鱼场造成严重的渔业灾害的基本事实,在许多科学的调查和鉴定意见的证实下,都是一致承认的。二审法院不仅对事实没有提出任何异议,而且明确“被上诉人(即养鱼场--引者注)的鱼害产生原因是上诉人(即炼油厂--引者注)的工业污水污染所致(见二审判决,附件6)”但是二审法院在损失计算方法上,却抛开农业部明文下达的《水域污染事故渔业资源损失计算方法》(见附件5),改弦更张,另搞一套,用所谓走访的“省淡水水产研究的座谈记录”作为依据,用估算的方法,得出损失数应为264,000元。根据农业部下发的《水域污染事故渔业资源损失计算方法》的第(三)种计算方法的公式是F(鱼的死亡量)=M(亩放苗种数)×(成活率)×N(起捕规格,公斤/尾)-F(已捕产量)×S(受污面积)×P(受污水产生物死亡率%)。××市渔政监督管理站正是严格按这一公式计算出养鱼场损失的鲢、鳙两种鱼的成鱼和鱼种的数目的。因连续两年放养鱼苗,一种已为成鱼,一种仍为鱼种。成鱼为:19,700斤×23尾/斤(等于M×S)×0.75(成活率)×0.35公斤/尾(起捕规格)=118,968公斤,因尚未捕成鱼,故不减去F。死亡率虽未达100%,但受到污染的鱼已不能食用,实际损失率应为100%。鱼种为:300,000尾×10%÷104公斤=1504.4公斤。遗憾的是二审法院对这种依照有关专业部门规定的法定计算方法不予采用,却采用走访得来的估算材料,作为改判减少损失赔偿的依据,实在是难以服人的。

调解申请书13

  申请人:刘xx,男,1974年11月4日出生,汉族,个体工商户,住内乡县夏馆镇葛条爬村许窑沟组。

  被申请人:周xx,男,1971年6月20日出生,汉族,农民,住内乡县城关镇诸阳大街52号附5号。

  申请人因不服河南省南阳市中级人民法院20xx年1月11日(20xx)南民一终字第801号民事判决,现依法申请再审。

  请求事项:

  一、依法撤销内乡县人民法院(20xx)内法民初字第37号民事判决和和南阳市中级人民法院(20xx)南民一终字第801号民事判决,重新审理,公正判决。

  二、驳回被申请人原诉讼请求。

  三、依法判决诉讼费用由被申请人承担。

  事实和理由:

  一、原一、二审判决事实不清,所采信的证据自相矛盾。

  请注意原一、二审判决所认定的以下事件:

  (一)XX年3月11日

  刘xx向周xx出具收条一张:“收条,今收到周xx现金贰拾伍万元(250000元)。刘xx,XX年3月11日。”

  (二)XX年7月至9月

  原一审中,张玉香(周xx之妻)出庭证实:XX年7月至9月份多次找刘xx索要借款25万元;

  (三)XX年9月12日

  原二审中,周xx提交股份协议一份:“股份协议,今收到周xx现金叁拾伍万元,占豪门洗浴股份50%,刘xx占50%,投资30万元?刘xx,XX年9月12日。”

  (四)XX年11月份

  原一审中,刘天柱、尹建中到庭证实:其同原告周xx于XX年11月份到郑州问被告刘xx索要25万元借款。

  从以上事件我们不难发现其中的矛盾和有违常理之处:如果认定第(一)项中,也即本案所争讼的25元为借款性质,那么第(二)项似乎也符合常理,但在第(一)、(二)项事件的背景下,又发生了第(三)项事件,也即在周xx在明知刘xx欠其25万元钱款,而且经其妻子张玉香多次索要未果的情况下,仍然向刘xx支付35万元,作为合伙出资。这些违背常理之处不得不让人怀疑上述事件的真实性。另外,再加上第(四)项事件,周xx于第(三)项事件之后继续向刘xx索要本案争讼25万元借款!

  这四项事件之间相互矛盾,违背常理,实在难以自圆其说!基于此,我们不难认定,将本案所争讼25万元认定为借款,于事实严重不符。

  二、本案应为合伙纠纷性质,申请人有新证据足以推翻原审判决错误认定。

  事实上,申请人与被申请人于XX年合伙经营“豪门洗浴人家”,本案所争讼25万元,正是被申请人的合伙出资款。关于该事实,申请人在(20xx)南民一终字第801号民事判决作出后,有证人段芳明、赵利刚的证言证实。

  同时,被申请人在原二审中提交的XX年9月12日的.“股份协议”,其内容进一步印证了被申请人与申请人之间合伙关系存续的事实。

  唯有如此,整个案件才能自圆其说,也即将前述中的第(一)项事件中,即本案争讼的25万元认定为被申请人的合伙出资而非借款,才会合情合理地发生第(三)项当中,被申请人后续为合伙增加出资35万元的事实。而对第(二)项和第(四)项事件,鉴于其与第(一)、(三)项事件的相互矛盾,申请人也就有充分的理由去怀疑张玉香、刘天柱以及尹建中证人证言的真实性。

  三、原审判决判令申请人支付利息,缺乏事实和法律依据。

调解申请书14

****交警队:

  (当事人姓名)***,性别**,年龄****,身份证号****************,联系电话**********,住址或单位****************

  于****年****月***日***时***分,在************发生交通事故,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

  请 求 事 项

  1......................................................

  2......................................................

  3.......................................................

  申请人****

  年***月***日***

调解申请书15

xx县公安局xx派出所:

  本人李xx,系永建辖区xx村委会xxx村村民,20xx年xx月x日21时许,本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵,随后,杨xx及家人用木棒将我打伤,导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗,花去医疗费87911。04元,还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(20xx)临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定,我的`伤情为轻伤,后续治疗费4500——5000元。

  鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害,导致我产生了巨额医药费,对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争,顺应目前我国的“大调解”居民,构建和谐社会,我恳请你们帮助,对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

  特此申请。

  此呈

xx县公安局xx派出所

  申请人:xxx

  20xx年x月x日

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