医疗纠纷调解申请书

医疗纠纷调解申请书3篇

　　在一步步向前发展的社会中，申请书使用的情况越来越多，我们在写申请书的时候要切忌长篇大论。那么相关的申请书到底怎么写呢？以下是小编帮大家整理的医疗纠纷调解申请书，希望对大家有所帮助。

医疗纠纷调解申请书1

　　申请人：姓名：______，性别：______，民族：______，出生：______，日：______，联系方式：______，单位或住址：______

　　被申请人：______单位名称：______法定代表人职务：______，联系方式：______，委托代理人职务联系方式：______，单位地址______

　　纠纷简要情况：______

　　当事人申请事项：

　　行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。

　　申请人：______

　　日期：______

医疗纠纷调解申请书2

　　（一）患方当事人基本情况

　　患者姓名：____________性别：______年龄：____________

　　身份证号：__________________电话：__________________家庭住址：__________________

　　委托代理人姓名：____________电话：__________________与患者关系：____________

　　（二）申请调解的'纠纷事实：

　　（三）申请调解的争议要点及理由：

　　（四）申请调解的赔偿金额：

　　特申请__________________地区医疗纠纷委员会予以调解。

　　申请人：______

　　日期：______

医疗纠纷调解申请书3

　　（一）患方当事人基本情况

　　患者姓名：XX性别：X年龄：XX

　　身份证号：XXX电话：XXX家庭住址：XXX

　　委托代理人姓名：XX电话：XXX与患者关系：XX

　　（二）申请调解的'纠纷事实：

　　（三）申请调解的争议要点及理由：

　　（四）申请调解的赔偿金额：

　　特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。

　　申请人：

　　申请日期：20xx年xx月xx日

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