申请工伤认定申请书范文
在这个高速发展的时代，有各项事务需要申请书，请注意不同的对象有不同的申请书。那么申请书应该怎么写才合适呢？下面是小编为大家整理的申请工伤认定申请书范文，仅供参考，欢迎大家阅读。
申请工伤认定申请书范文1
申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
此致
申请人：
月日
申请工伤认定申请书范文2
申请人：代某某，女， 日出生，汉族， 住址： 联系电话：
被申请人：住址：
法定代表人：
请求事项：
请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年xx月xx日所受伤属工伤性质。
事实和理由：
xx年7月8日9时左右，代某某在xx公司xx厂工作过程中不慎被同事xx的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代某某的.工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代xx被迅速送往医院治疗。
住院期间共花费医疗费xx多元，单位已予全部报销。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。
此致
xx劳动和社会保障局
申请人：
申请工伤认定申请书范文3
申请人：xx，性别x，xx年xx月xx日出生，民族，籍贯，住市街，身份证号码：，是公司职工。联系电话。被申请人：公司，地址：。
法定代表人：任职务
联系电话：
请求事项
请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。事实与理由：
申请人是公司职工，于年月被进入该公司，在岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生工作事故，致使申请人部位受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院治疗，诊断为，现已住院治疗个月，花费医药费元。
根据《工伤保险条例》第条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
县(市)劳动和社会保障局
申请人(签)：
xx年xx月xx日
申请工伤认定申请书范文4
申请人：xx，性别x，xx年xx月xx日出生，民族x，籍贯x，住市街x，是公司职工。
被申请单位：公司，地址：法定代表人：任职务联系电话：
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是公司职工，年月被招入公司，担任工作，在xx年xx月xx日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗个月，花费医药费元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
市劳动保险部门
申请人(签)：
申请工伤认定申请书范文5
申请人：__________
性别：__
身份证号码： _________
家庭住址：_______
联系电话：_______
用人单位：______________
单位地址：_______
法人代表：_______
单位联系电话_______
请求事项
申请认定 _______年_______ 月_______ 日所受伤害为工伤
事实情况
7月日15时许，________在工作时受伤(具体描述受伤经过)
根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王_所受伤害为工伤。
此致
敬礼！
申请人：________(按手印)
__月__日
申请工伤认定申请书范文6
申请人：___
性别：_______
_________年_月__日出生
民族：_______
籍贯：_______
住：____
工作单位：__市__小学
请求事项：
请求依法认定申请人在_月__日受伤为工伤，并报销相关费用。
事实及理由：
申请人是__小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在_月__日上午_点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在__乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。
此致
申请人（签字）：
___年_月__日
申请工伤认定申请书范文7
申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。
被申请单位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××职务联系电话：××××××
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××市劳动保险部门
申请人(签字)：××
申请工伤认定申请书范文8
xx劳动和社会保障局：
申请人：xx，女，xxxx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx县xx镇xx村xx组人，住xx市xx区xx街，身份证号码：xxxxxxxx，联系电话：xxxxxxxxx。
被申请人：广州市番禺区xxxxxx饮食店，地址：广州市番禺区xxxxxxxx法定代表人：xxxx，联系电话：xxxxxxxxxx。请求事项：
请求依法认定申请人在xx年xx月xx日受伤为工伤。事实与理由：xxx
申请人是广州市番禺区xxxxx饮食店职工，于xxxx年xx月xx日被招入该饮食店，担任xxxx。xxx年xxx月xx日下午约xx点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人xx受伤。申请人受伤后，立即在xxxxxx医院治疗，诊断为xxxx，后转入xxxxxx医院治疗，仍诊断为xxxxxxx。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：xxxx
20xx年2月14日
申请工伤认定申请书范文9
xxx市人民法院：
申请人：xx，男，xx年xx月xx日生，汉族，住，身份证号:xx
申请事项：xx
伤残等级鉴定：xx
事实与理由：xx
贵院依法受理的申请人与、等道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级（赔偿指数）进行鉴定。
此致
敬礼！
申请人：xx
20xx年xx月xx日
申请工伤认定申请书范文10
申请人:xxxx
被申请人:xxx.
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
请求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤.
事实及理由:xxx县土地征用整理储备中心于二oo八年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司
,在整理过程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.
二oo八年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤
由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.
此致
xxx县劳动和社会保障局
申请人:xx
来源：
申请工伤认定申请书范文11
申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________职务：_________________
请求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由：____________
申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动和社会保障局
附：_________________相关证据材料
申请人(签字)：_________________
_____________年__________月__________日
申请工伤认定申请书范文12
申请人：__
相别：_______
_______年_______月_______日生
民族：_____
住_____市_____。
被申请人：_____
法定代表人：_______，职务：局长。
请求事项：
请求依法撤销被申请人作出的宁劳社工认字（__）第0750号工伤认定的具体行政行为，并确认申请人于____年____月____日发生的事故伤害属于工伤。
事实与理由：
_______年_____月_____，申请人收到被申请人作出的宁劳社工认字（__）第0750号《工伤认定决定书》，对汪学明于__年09月27日发生的事故伤害认定为不属于工伤。申请人认为：
一、该工伤认定书认定事实不清，证据不足。
申请人在事故发生时就职于南京__餐饮管理有限公司，从事厨师长一职，此一、二审法院判决书业已认定。而被申请人将申请人职业定为生产运输工人，此为认定事实错误。被申请人作出的`工伤认定书认定的案情为：在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。此与实际事实不符。实际情况是：申请人身为厨师，他的工作职责就是为学校师生提供饮食，因此，别人休息的时候正是他们工作的时间。事故发生当天，大概在8点多，学生早餐时间也接近尾声。申请人看食堂就餐人员不多了，也不太繁忙了，因申请人自己尚未吃早饭，就准备乘这段空闲时间抓紧弄点吃的。就在申请人从食堂窗口拿好饭菜转身离开时，因食堂地面有积水，不小心滑倒受伤。而被申请人认为申请人吃饭时间为个人休息时间，对此申请人不服。吃饭、上厕所为一个人最根本的本能需求，不应将此时间段定为工作休息时间，况且吃饭也是为了上午的工作需要做准备。根据《工伤保险条例》等相关法律规定申请人的此种情况应认定为工伤。
另外，被申请人仅根据南京__餐饮管理有限公司提供的证人证言而认定申请人是在工作休息期间，因个人原因滑倒受伤。对此，申请人想作以下说明：
在一、二审诉讼阶段，南京__餐饮管理有限公司否认与申请人存在劳动关系，且不承认申请人在南京__餐饮管理有限公司承包的江苏警官学院二食堂从事厨师一职。为了证明其主张，南京__餐饮管理有限公司向南京市中级人民法院提交了2份经律师调查取证的书面证言。一份为中国传媒大学南广学院食堂一员工的证言，一份为南广学院门卫的证言，2份证言均证明申请人__年8月至10月在南广学院工作。另外，南京__餐饮管理有限公司在二审阶段申请了一证人出庭作证，且此证人与__公司法定代表人张国珍有亲属关系。此证人出庭作证，否认申请人__年9月份在南京__餐饮管理有限公司工作，且其称并不认识申请人。但，事后事实证明，申请人__年9月份在南京__公司工作与其存在劳动关系。因此，申请人认为，南京__公司在一、二审诉讼阶段向法院提供了虚假的证人证言。此次工伤认定阶段，南京__公司又向被申请人提供了证人证言，且证人均与__公司法定代表人存有利害关系，故申请人认为__公司提供的证人证言不足采信。而被申请人却单方采信了__公司提供的证人证言而认定申请人所受事故伤害不属于工伤。
现申请人对该工伤认定不服，特依法向贵局提起行政复议，请求依法支持申请人的复议请求。
此致
江苏省劳动和社会保障厅
申请人：
__年__月__日
申请工伤认定申请书范文13
申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：421081196905295638。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：421081196905295634。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的`工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份
申请工伤认定申请书范文14
申请人：______________，女，土家族，__________岁，身份证号：__________________。
被申请人：______________县人事劳动和社会保障局,住所地：______________。
负责人：_________________,职务：_________________。
申请人因不服被申请人_____年_____月_____日作出的工伤认定决定(劳社伤险认决_____字[_____]_____号)，向__________人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的劳社伤险认决_____字[_____]_____号《工伤认定决定书》关于不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。
复议请求：
一、请求复议机关撤销被申请人作出的人劳_____字[_____]_____号关于的决定。
二、请求复议机关依法作出_______的受伤属于工伤的认定决定。
事实与理由：
_______________是在上班途中受的伤。申请人在_____________工作，因工作需要(_______________年_____月_____日有晚自习)，须_______年_______月_______日回_______________,乘车至_________________，在横过公路的途中，被秦某驾驶的小型轿车撞倒，造成_______________受伤。_______________的受伤是在居住的住所到工作区域之间的`必经路途，必要时间所发生的人身伤害事故。根据《工伤保险条例》第十四条第六款之规定，_____________的受伤符合认定为工伤的条件。
综上所述,_______________的受伤符合认定为工的条件,被申请人的决定没有任何事实依据和法律依据,应当予以撤销,请求复议机关在查清事实的基础上依法重新作出认定,支持申请人的全部复议请求。
此致
_______________县人民政府
申请人：______________
_______年_______月_______日
申请工伤认定申请书范文15
xx县人社局工伤认定中心：
申请人：冯xx，女，1980年8月出生，安徽xx人，现为xx县全军乡中心幼儿园教师。20xx年11月日上课期间，大班幼儿园孩子到操场上游戏，在下教学楼楼梯时，因同学摔倒，我急忙赶过去扶他，不幸跌倒，造成左脚受伤，不能行走。六安市第二人民医院（xx县医院）检查为左脚踝骨骨折，住院天，花费大约2600余元。根据相关法律和文件规定，本人认为此次事故符合工伤条件，故向贵部门申请工伤认定，望予批准为谢。
申请人：冯xx
20xx年12月4日
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