工伤调解协议书(汇编15篇)
在学习、工作生活中，协议使用的频率越来越高，签订协议能够较为有效的约束违约行为。相信很多朋友都对拟协议感到非常苦恼吧，下面是小编为大家整理的工伤调解协议书，仅供参考，希望能够帮助到大家。
工伤调解协议书1
甲：_____________________
身份证:______________________________
乙：_____________________
身份证:______________________________
乙方于__________年_______月_____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计________元(大写：____________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向支付一次性补助金，合计人民币________元(大写：____________)。
3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
4、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的.，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同 ，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
甲：__________________________
乙：___________________________
____________年________月_____日
____________年________月_____日
工伤调解协议书2
甲方(工人)：__________________
乙方(单位)：__________________
甲方于_____年____月____日在乙方工厂上班期间，不慎发生工伤，经鉴定致残等级为三级，鉴于双方对相关的国家法律法规，是否属于工伤及其处理结果均已经清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲乙双方考虑在此过程中各方的过错责任，经平等友好协商，依据有关法律规定，达成协议如下：
一、赔偿金额
1.甲、乙双方一致确认：乙方于本协议签定日之前已经支付甲方医疗费，住院期间伙食补助费、住宿费、营养费、交通费用______________大写(:__________________元整)。
2.在本协议第一条第1项确认各项费用的基础上，甲、乙双方同意：乙方再支付甲方下列各项赔偿金，包括但不限于一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费、一次性医疗补偿金、辅助器具费、停工留薪工资、后续康复医疗费用及其他因本次事故应当支付的费用，共计人民币：550000元整(大写：伍拾伍万元整)
3.鉴于乙方已为甲方购买了意外伤害保险(保单号_______________)因此上述第2条中的赔偿费用总额扣除意外伤害保险赔付给甲方的保险赔偿金，在甲方收到意外伤害保险赔偿金额后，乙方将在最后一次付款中，在支付给甲方的赔偿款中扣除相应款项。
二、支付方式及期限
(备注：赔偿金额550000元，乙方选择分期支付)
1.乙方于______年___月___日前支付人民币______万元(大写：_______________元整);如果乙方违约未按时支付，乙方将支付甲方违约金_______，且甲方将有权提起诉讼。
2.乙方于______年___月___日前支付人民币______万元(大写：_________________________元整);如果乙方违约未按时支付，乙方将支付甲方违约金_______，且甲方将有权提起诉讼。
3.乙方于______年___月___日前支付人民币______万元(大写：_________________________元整);如果乙方违约未按时支付，乙方将支付甲方违约金_______，且甲方将有权提起诉讼。
乙方通过银行转账方式向甲方支付上述款项，甲方指定收款账户如下：
户名：______________开户行：___________________________收款账户：__________________________________________________
三、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃向乙方主张赔偿差额的权利。
四、自本协议签订之日起，甲方自愿与乙方解除劳动关系，乙方不再另外支付甲方任何因解除劳动关系所产生的费用。
五、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的.各项权利。
六、乙方如果未按规定(第二项：支付方式及支付期限)向甲方支付赔偿款，甲方有权提起诉讼相关事宜并要求赔偿违约金。
七、自本协议签订之日起，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方以及甲方亲属不得以任何方式(包括但不限于向劳动部门、仲裁机构以及人民法院)另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。
八、本协议是双方真实意思的表示，不存在任何欺诈、胁迫、引诱等不诚实信用的情形，甲乙双方自愿遵守履行。
九、本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向有关部门备案一份。
甲方：
乙方(单位)：
身份证：
法定代表人：
工伤调解协议书3
甲方：____________
乙方:_____________ 身份证号：_______________________
本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议内容：
一、甲方于 年 月 日与乙方 协议约定, 针对乙方在甲方因工所受的`五级伤残的赔偿事宜达成协议 ,总计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用,合计人民币： 元整;以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。
二、甲、乙双方签订本协议后，甲方为乙方重新安排“开电梯”的工作。
三、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求;
四、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。
五、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。
六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
工伤调解协议书4
甲方：_______________
乙方：_______________
身份证号：_______________
乙方委托代办人：_______________身份证号：_______________
为了解决乙方工伤事宜,根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争议,劳动者可以与用人单位协商,也可以请第三方共同与用人单位协商,达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定,双方本着平等协商、互谅互让的原则,经充分协商达成协议如下：
一、乙方被甲方聘为职工,________年________月________日乙方在试用期工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费元、生活补助元、共计元,上述款项已由甲方全部支付。
二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。
三、甲乙双方一致同意：由甲方一次性赔偿给乙方工伤期间的各项补助费以及本协议签订后的`后续治疗中发生的
一切费用及一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金等各项费用共计元整(大写);该款于本协议签订一日内一次性付清。
四、乙方领取上述各项费用后,双方劳动关系即为解除,双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷,因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。
五、乙方领取上述各项款项后,乙方自愿放弃其他各项权利,关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕,以后互不相扰。
六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的其他各项权利。
七、以上协议的达成,完全出于甲乙双方的自愿,是真实意思的表示,不存在威胁等情况。本协议经双方签字生效,任何一方均不得以任何理由进行翻悔。本协议具有法律效力。
八、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字或盖章之日起生效。
甲方：_______________公司
________年________月________日
乙方：_______________
________年________月________日
乙方委托代办人：_______________
________年________月________日
乙方委托代办人：_______________
________年________月________日
工伤调解协议书5
甲方：____________
乙方：____________身份证号：____________
一、乙方原为甲方成型车间员工____________年____________月____________x日乙方在工作时因操作不当引起左手皮肤过敏。
乙方经治疗现在已经花费医药费360元、各项补助600元，共计960元，现左手皮肤过敏已完全康复。
上述款项已由甲方全部支付。
乙方同意以后不再以左手皮肤过敏事由要求甲方进行赔偿或其它无理要求，一切后续问题由乙方自己本人负责与甲方无关。
二、乙方领取上述款项后，不存在因劳动关系解除而产生的纠纷。
乙方自愿放弃其他各项权利，劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。
三、以上协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的.表示，不存在威胁等情况。
本协议经双方签字生效，不得以任何理由进行翻悔。
本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。
甲方(代表)：____________
____________年____________月____________日
乙方：____________
____________年____________月____________日
工伤调解协议书6
甲方：
乙方：
身份证号：
乙方父亲：
身份证号：
乙方母亲：
身份证号：
乙方于 年 月 日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，造成右手大拇指受伤，导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”，功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：
一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金 元。该赔偿金包括：①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨未发的 年 月份工资、⑩其他因本次事故应当支付的费用。
二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。
三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。
四、乙方住院期间向甲方暂借 元(出院时退回 元)，用于住院治疗期间发生的.医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。
五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金 元。
六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。
七、本协议自双方签字、盖章后生效。
八、本协议一式两份，双方各持一份。
甲方：乙方：(盖章)(签名)
签订日期： 年 月 日 年 月 日
工伤调解协议书7
甲：_____________________
身份证:______________________________
乙：_____________________
身份证:______________________________
甲方为 项目施工方，乙方为项目施工工人，乙方在施工过程中遭受工伤，甲乙双经过友好协商，结合乙方自身状况、甲方的实际情况，在相互谅解、平等自愿的基础上，达成本协议：
一、甲乙双方根据国务院《工伤保险条例》、《____省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成本协议，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。
二、乙方是甲方即施工方的施工人员，双方存在正常劳动关系，乙方于_________年______月_____日在 项目工地受伤，现已经 医院治疗，且甲方因乙方受伤事故，已经支付医疗费、生活费等费用 元。
三、甲乙双方依据相关法律法规规定，甲方同意赔偿乙方共计人民币________元，现支付人民币_______元，乙方需在____日内配合甲方启动保险理赔程序;理赔款到达乙方银行账户(收款账号为：_____________________________)后，乙方需全额返还甲方后，甲方在______日内支付剩余赔偿款人民币__________元。
四、乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不限于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。
五、甲乙双方承诺：
1、甲方作出如下陈述和保证：
(1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;
(2)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;
(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。
2、乙方作出如下陈述和保证如下：
(1)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;
(2)乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;
(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的`义务;
六、违约责任
如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使另一方遭受损失，则守约方有权要求予以赔偿。
七、保密条款
一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。
八、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。
甲：__________________________
乙：___________________________
____________年________月_____日
____________年________月_____日
工伤调解协议书8
甲方：xxxxxx有限公司
乙方：xxx代理人：xxx
乙方于 年 月在甲方上班。 年 月 日 时许下班回家。当日时许发生交通事故。经双方协商，达成如下协议内容：
一、双方确认乙方不构成工伤也不构成视同工伤。
二、双方确认自 年 月 日起解除双方的劳动合同关系。
三、甲方本着人道主义的精神于 年 月 日 时前一次性补偿乙方全部费用（包括但不限于乙方交通事故期间的补贴、医疗费用补助等）共计叁万元人民币。
四、乙方放弃向甲方要求（包括诉讼和劳动仲裁方式在内）民事赔偿和劳动赔偿或补偿的'全部权利。
五、双方因本次事件发生或可能发生的全部纠纷一次性了结。
六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日
工伤调解协议书9
甲方(单位)：
地址：
法定代表人：
乙方(职工)：xxx ，住xxx ，
身份证号：
乙方于 年 月 日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等、自愿、公平、正义以及互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
一、和解费用
第一，自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计xxx 元（大写：人民币 xxx）；经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用，合计人民币 xxx元（大写：xxx ）。
第二，以上全部和解费用共计人民币 xxx元（大写：xxx ）。
二、费用支付
第一，在本协议签订之前已由甲方垫付或直接支付合计人民币 xxx元（大写：xxx ），尚需支付合计人民币 xxx元（大写：xxx ）。
第二，本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元（大写：xxx），余款人民币 元（大写：xxx）于 前付清。
三、乙方对费用的处理
乙方收到全部和解费用后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
四、劳动合同终止
甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。
五、乙方承诺
第一，乙方承诺乙方自和解协议签订生效之日起，乙方身体或心理以及精神方面发生任何问题以及产生相关经济费用支出，均由乙方自行负责，乙方完全清楚做出此项承诺的法律效力，承担因此做出的权利处分的法律后果；
第二，乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任；
第三，乙方认可甲方已经满足乙方的全部权利要求与利益主张。
六、违约责任
第一，若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的'20%。
第二，乙方领取甲方支付的和解费用后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部合理费用支出，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付全部和解费用的20%的违约金。
七、协议生效
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；协议自甲乙双方签字或盖章后即发生法律效力。
八、其他
本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
甲方（签章）：
乙方（签字）：
时间：
时间：
协议签订地点：
见证人：
工伤调解协议书10
当事人：____________
身份证号码：_________________________
赔付人：____________
法定代表人：____________
地址：______________________________
调解人：____________
现经______________________________调解，当事人和赔付人双方自愿达成以下协议：
一、除已支付的医疗费用外，由赔付人支付给当事人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残就业补助金等各项费用共计人民币_____________________于本调解书生效时一次性付清。
二、其他事宜，双方今后概不追究。
三、本协议签订后，双方解除劳动关系。
四、本协议书一式____份，双方各执一份。本调解书经双方签收即具有法律效力，双方当事人必须严格履行。
当事人：____________
赔付人：____________
调节单位：____________________________
见证人：____________
工伤调解协议书11
甲方：____
乙方：____
乙方于____年____月____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着公平公正、自愿协商、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的`和其它应当由甲方支付的医疗费、等各项费用共计____元（大写：____），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方支付补助费用，____合计人民币____元（大写：____）。
3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签字：____
时间：____
时间：____
见证人：____乙方签字：____
工伤调解协议书12
甲方：______________有限公司，地址：_________工业园_________厂
乙方：_________，男，身份证号码：________________，住址：________________
甲、乙双方现因乙方在_________厂工作期间发生工伤事故的赔偿问题，经_____人民调解委员会调解，双方在自愿、平等协商一致的'情况下达成如下协议：
一、乙方于20_____年_____月_____日在甲方公司工作过程中发生工伤，致使乙方左足第一个及第二个脚趾断裂，后甲方及时将乙方送往_____医院接受治疗，治疗期间甲方已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)，现已愈合出院。
二、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出辞职申请。双方经协商一致，同意乙方的辞职申请，确定与乙方解除劳动关系，并由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰万玖仟元整(小写：￥29000.00元)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。
三、甲方应在签订本协议之日一次性向乙方支付上述赔偿费（以现金支付）。
四、本协议自甲、乙双方签字之日起生效。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。
五、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，____人民调解委员会存一份，均具有同等法律效力。
甲方(盖章、签字)：______________ 乙方(签字按手模)：_______________
调解人：_______
____人民调解委员会
20_____年_____月_____日
工伤调解协议书13
甲方：___________________
乙方：___________________身份证号：___________________
乙方父亲：________身份证号：___________________
乙方母亲：________身份证号：___________________
乙方于2____年____月____日，在甲方__车间上班时，因工作失误，操作不当，造成：____”，功能部分丧失。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：
一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金____元。该赔偿金包括：
①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金
②生活护理费用
③住院伙食补助费
④一次性伤残补助金
⑤一次性工伤医疗补助金
⑥伤残就业补助金
⑦营养费
⑧继续医疗费用
⑨未发的____年____月份工资、
⑩其他因本次事故应当支付的费用。
二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。
三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。
四、乙方住院期间向甲方暂借____元____，用于住院治疗期间发生的.医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。
五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金____元。
六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。
七、本协议自双方签字、盖章后生效。
八、本协议一式两份，双方各持一份。
甲方：____乙方：____(盖章)____(签名)
签订日期：___年___月___日_______年___月___日
工伤调解协议书14
甲方：____________公司
委托代理人：_________
乙方：_________，男，身份证号码：_________
家庭住址：_________
甲方因临时用工需要，从_________施工现场借调乙方从事模板安装工作，乙方于______年______月______日从事__工作时，由于不慎，从脚手架上坠落，造成了人身伤害。甲方对乙方进行了积极救治，现已康复出院。经甲乙双方平等、友好协商，双方自愿达成如下赔偿协议，双方共同遵守：
一、乙方在住院期间的治疗费及生活费约____________元由甲方承担;
二、甲乙双方一致同意，甲方一次性支付乙方相关工伤待遇赔偿金（包括一次性工伤补偿金、伤残就业补助金、取钢板的费用、后期治疗费、营养费及经济补偿等全部费用),合计人民币____元(大写：____)。
四、协议生效后，乙方不得以任何理由再要求甲方支付其它任何费用，也不得以任何理由向有关部门投诉、起诉甲方。
五、协议生效后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有的仲裁、诉讼、鉴定、重新鉴定、索赔的权利。
六、协议生效后，乙方若违反本协议，乙方应退还甲方支付的.全部费用（包括治疗费），并支付由此给甲方造成的其它损失。
七、协议生效后，乙方应与甲方一同前往相关部门完结乙方自住院期间对甲方的投诉、起诉等民事行为（如有），为甲方消除影响。
八、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签订本协议。
九、双方认为需要约定的其他事项：
1、_________
2、_________
十、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章附乙方收到本协议第二条约定的赔款起生效。
甲方：_________公司____乙方：_________
委托代理人：_________
___年_______月____日____年____月____日
工伤调解协议书15
甲方：______有限公司
乙方：
父亲：______，身份证号码：____________
妻子：______，身份证号码：____________
女儿：______，身份证号码：____________
长子：______，身份证号码：____________
次子：______，身份证号码：____________
依据《工伤保险条例》等相关法律法规之规定，甲、乙双方在____司法所的主持调解下，在平等、自愿、协商一致的基础上，就张____工伤死亡赔偿相关事宜达成如下协议，以资共同遵守：
一、丧葬补助金
丧葬补助金=6个月的统筹地区上年度职工月平均
工资=22360（×县标准）/2=11180元。
综上，甲方一次性赔偿乙方丧葬补助金计11180元。
二、一次性工亡补助金
一次性工亡补助金=上年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍=17175*20=343500元。
综上，甲方一次性赔偿乙方一次性工亡补助金计343500元。
三、供养亲属抚恤金
供养亲属抚恤金=职工月工资*30%。
参照《江苏省关于实施＜工伤保险条例＞若干问题的处理意见》第二十四条第三款的规定和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定。
死者女儿最多能赔20年，死者父亲能赔5年。 女儿的抚恤金=1750*30%*12*20=126000元。 父亲的抚恤金=1750*0.3*12*5=31500元。
综上，甲方一次性赔偿乙方供养亲属抚恤金计157500元。
四、其他费用。
在上述款项的基础上，甲方出于人道主义等方面考虑，自愿另行补偿乙方 77820 元。
五、上述一、二、三、四项合计人民币590000元（大写：伍拾玖万元整）。除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
六、甲方一旦赔偿了上述款项，乙方及其近亲属就不再享有本应由工伤保险基金支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金。全部转由甲方享有。
供养女儿的抚恤金从能够领取之日起前20年归甲方所有，20年后归供养的.女儿所有。供养父亲的抚恤金从能够领取之日起前5年归甲方所有，5年以后归供养的父亲所有。
乙方及其近亲属应无条件的协助甲方向工伤保险基金办理和领取相关工伤待遇费用，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项并赔偿甲方可能因此遭受的损失。
七、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方工伤赔偿款之日起，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
八、付款时间 丧葬补助金、一次性工亡补助金和人道主义补偿费用，共计432500元，甲方于本协议生效之日起 5个工作日内一次性支付给乙方。
供养亲属抚恤金计157500元，甲方应于本协议生效之日起 5个工作日内交于____司法所托管，如下述支付条件成就时____司法所应即日无条件支付给乙方，如下述支付条件因乙方原因不成就时____司法所应即日无条件返还给甲方。
供养女儿的抚恤金计126000元，自甲方能够领取之日（自劳动部门出具领取支付单之日）起5个工作日内一次性支付给乙方。
供养父亲的抚恤金计31500元，自甲方能够领取之日（自劳动部门出具领取支付单之日）起5个工作日内一次性支付给乙方。
九、违约责任
9.1任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币50000元（大写：伍万元整）作为违约金。
9.2因任何一方违约而导致仲裁或诉讼等，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、律师费等。
十、其他
10.1乙方永久性的授权 为代理人，全权负责领取本协议项下的各项金额，并授权其协助甲方处理本协议项下应由乙方承担的各项义务。
10.2调解单位主持了整个调解过程，并见证了整个工伤调解赔偿协议的签订。整个过程是在双方当事人自愿、平等的基础上进行调解。双方当事人是在平等协商基础上自愿达成调解赔偿协议的，整个过程不违背法律、法规和国家政策。
10.3甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，应当向甲方所在地人民法院诉讼解决。
10.4本协议一式六份，甲乙双方各执二份，调解单位备存两份。自三方签章或签字之日起生效。
甲方（盖章）：______有限公司
乙方：
父亲：________ 妻子：________
授权代表：
女儿：________ 长子：________次子：________
调解单位（盖章）：____县____镇人民调解委员会
授权代表：________
签订时间：____年____月____日
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