纠纷协议书

时间:2023-08-18 07:00:44 协议书 我要投稿

纠纷协议书范本

  随着社会不断地进步,男女老少都可能需要用到协议,签订协议可以使双方受到法律的保护。拟起协议来就毫无头绪?下面是小编为大家整理的纠纷协议书范本,仅供参考,大家一起来看看吧。

纠纷协议书范本

纠纷协议书范本1

  甲方:

  身份证号码:

  乙方:

  身份证号码:

  经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就年月日在三民中心小学操场因意外造成乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方人民币元。

  二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  三、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

  四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承当,甲方对此不再承当任何责任。

  五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方:(签字)

  乙方:(签字)

  见证人:

  年 月 日

  年 月 日

纠纷协议书范本2

  甲方:

  乙方:

  鉴于患者xxx曾于XX年xx月xx日至XX年xx月xx日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条本协议相关数据如下:

  某市XX年度职工平均工资:元。

  某市XX年度城镇居民平均生活费:元。

  某市城镇居民最低生活保障金:元。

  第二条赔偿项目及计算方法(略)

  第三条甲方同意于本协议生效后x日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

  第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的.所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

  甲方:北京xxx医院乙方:

  代表:

  日期:日期:

纠纷协议书范本3

  甲方:xxx,男,白族,20xx年12月07日生,xxx省xx人,住xxx,身份证号码xxxxxxxxx,联系电话:xxxx。

  委托代理人:

  乙方:xxx,女,汉族,1xxx年9月2日生,住xxxx,身份证号码xxxxxxxxx,联系电话:xxxxxxxx。

  委托代理人:

  xxx诉xxx买卖合同纠纷一案,由xxX人民法院受理,案号:(xxx)xx初字第39号,原定于20xx年8月30日开庭。现经委托代理人努力协调,经双方协商,达成以下庭前和解协议:

  一、甲乙双方一致同意解除双方于20xx年5月23日签订的房屋买卖合同。

  二、甲方将先前收取乙方的'购房预付款人民币xxx元(大写:xxx万元整)退还给乙方;

  三、乙方收足上述款项后,那么向法院撤回所有诉讼请求及财产保全申请。乙方撤诉后,人民法院就该案收取的所有诉讼费用由甲方承当。乙方以后不再就该案所涉及的债权向甲方提出任何主张。

  四、本协议一式四份,甲乙双方及双方代理人各持一份,经上述各方签名后生效

  甲方:

  委托代理人:

  乙方:

  委托代理人:

  20xx年09月15日

纠纷协议书范本4

  甲方:________________________代理人:__________,_____________律师事务所律师乙方:__________公司_____________支公司 甲方诉乙方机动车辆保险合同纠纷一案,现甲乙双方本着自愿公平的原则,经友好协商达成本和解协议,共同遵照执行。第一条乙方确定甲方的机动车辆保险定损额为________元人民币(________________)。因甲方无法提供病历,加扣医疗费用的'X%,同时因甲方投保车辆系第二次出险,也须加扣相应金额的X%。最后确定实际赔付金额为__________元人民币(_________________)。乙方在收到甲方符合理赔条件的有关票证之日(全套理赔票证原件已交付乙方)起10个工作日内一次性支付。第二条甲方在收到上述第一条所述赔款____________元人民币后,2个工作日内,向__________县人民法院撤回起诉。诉讼费用由甲方承担,与乙方无关。第三条有关甲方出险车辆的全部残值由乙方收回,甲方保证不得短少,否则扣减本协议第一条约定的相应的赔付金额。第四条本协议签订履行后,甲乙双方无其他争执。本协议一式两份,甲乙双方各执一份。经双方代表签字或盖章后即生效。

  甲方:______________________

  乙方:_______公司______支公司

  代理人:______________________________年_____月_____日

  _________年_____月_____日

纠纷协议书范本5

  男方:×××,×年×月×日出生,民族:×族,工作单位:×××,现住址:×××。女方:×××,×年×月×日出生,民族:×族,工作单位:×××,现住址:×××。双方于 ×年×月×日在×市×城区(县)人民政府的民政部门登记结婚,现因×××(注:指感情不和等)的原因,自愿离婚,经双方协商一致,对有关事项,依《婚姻法》的规定达成如下自愿离婚协议书:

  一、男方×××与女方×××自愿离婚。

  二、子女的抚养:

  1、双方于×年×月×日生育有一儿子/女儿,取名:×××,离婚后儿子/女儿随男方/女方直接抚养生活,由女方/男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)×××元,在每月×号前付清,直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。

  2、男方/女方 (注:指未直接抚养的一方)可在每月的第×周星期六起至周日接儿子/女儿随其生活或娱乐。如临时或节假日的探望,可提前一天由双方协商,达成一致后可按协商的办法进行探望。儿子/女儿十周岁以上时,探望权的行使应尊重儿子/女儿的意见,不可强行按本协议执行。

  二、夫妻共同财产的分割:

  1、房产:

  a、夫妻双方婚后购有坐落在×路×号×小区×栋×单元×号的楼房一套,登记在男方/女方(或双方)名下,属夫妻共有财产。离婚后,该套房屋归男方/女方所有 (注:包括房内装修内附属设施及相关配套设施),双方相互配合办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币×××元,在本协议签订之日起×日内付清。

  b、夫妻双方婚后购有坐落在×路×号×小区×栋 ×单元×号的楼房一套,购房时以男方/女方为主贷人向×银行按揭贷款购买,首付及按揭还款都来源于夫妻共有存款,该房属夫妻共有财产。离婚后,该套房屋归男方/女方所有(注:包括房内装修内附属设施及相关配套设施),双方相互配合办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续。因办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币×××元,在本协议签订之日起×内付清。

  夫妻共有房屋内的.家用电器及家具等等(见清单),双方同意作价×××万元,归男方/女方所有,取得的一方给予另一方经济补偿人民币×××元,在本自愿离婚协议书样本签订之日起×内付清。

  2、机动车辆:×年×月×日购有×牌汽车一辆,离婚后归男方/女方所有,取得的一方给予另一方经济补偿人民币×××元,在本协议签订之日起×内付清。

  3、股权、股票、债券等:(如前述 依协议详定)

  4、债权与债务:(如前述 依协议详定)

  5、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。

  三、离婚后住房的安排:

  男方住:××××××

  女方住:××××××

  四、本自愿离婚协议书样本关于其他协议事项:××××××

  上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

纠纷协议书范本6

  甲方:(注明名称、地址、法定代表人等) 乙方:(注明姓名、性别、民族、出生日期、住址等) 上列双方因________引起争议,乙方____于__年__月__日向____劳动争议仲裁委员会提出仲裁请求,现双方协商,自愿达成协议如下:

  一、同意解除劳动合同,解除劳动合同的日期为:20____年__月__日;

  二、乙方于签署本协议三日后(前)向____劳动争议仲裁委员会提出撤回仲裁请求。

  三、在____劳动争议仲裁委员会核准乙方撤回仲裁请求后日内,甲方一次性支付乙方方经济补偿金(违约金)元;

  四、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方的.所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得已本协议作为其主张权利的依据。

  五、本协议自甲、乙双方签字或盖章后生效;本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。

  甲方:aa公司乙方(签字):

  法定代表人或委托代理人:

  20____年__月__日

纠纷协议书范本7

  甲方:某某有限公司

  乙方:,

  公民身份号码: ;

  根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及其他法律法规规定,在自愿平等基础上,上述双方经充分协商,达成协议条款如下,共同遵守:

  一、双方确认:双方协商一致提前解除劳动合同,终止双方劳动权利与义务。

  二、经协商,甲方同意支付经济补偿金¥元正(大写:人民币 ),另解除劳动关系前20xx年10月工资将于20xx年11月发工资之日时转入乙方银行卡,乙方完全认同并接受;甲方同意在本调解协议书生效当日,一次性将经济补偿金以现金支付给乙方。乙方收取上述款项时,出具收据予以确认。

  三、乙方确认已清楚了解《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》等法律法规的有关规定,也确认已清楚了解乙方解除劳动关系甲方应该或者可能承担的待遇给付责任。

  四、乙方在收到甲方上述待遇款项后,甲、乙双方终止劳动关系,终结社会保险关系,并自愿放弃双方劳动关系存续期间的所有待遇及权利(包括加班及其他工资待遇、经济补偿金、缴纳社保费用等),双方劳动关系存续期间所有权利义务终结(包括加班及其他工资待遇、经济补偿金、缴纳社保费用等),双方不存在任何劳动争议,日后双方互不追究对方任何经济及法律责任,决不反悔。乙方承诺不得以任何理由和任何方式向甲方主张权利。

  五、双方应对本协议的.内容及缔约过程保密,除法律另有规定外,未经各方事先一致书面同意,本协议任何一方不得将与本协议相关的任何信息泄露给第三方,不得作出有损甲方的言行。

  六、本协议一式贰份,双方各执壹份,自双方盖章或者签字之日起生效,均具有同等法律效力。

  甲方:某某公司 乙方(签名并指模):

  代表人(签名):

  日期:20xx年11月01日

纠纷协议书范本8

  甲方:xx

  住所地:xx市xx区xx路

  法定代表人:xx

  乙方:xx

  住所地:xx市xx区

  法定代表人:xx

  丙方(保证人):xx

  甲、乙方之间的担保追偿权纠纷一案已由xx市中级人民法院受理,现甲、乙、丙三方经友好协商就该纠纷事宜达成和解,特签订如下协议,以资遵守:

  一、乙方认可并承诺分期归还甲方起诉的欠款本金x万元和利息、追偿费用等合计xx万元;鉴于该金额中的利息仅计算至xx年8月7日,之后仍以原定月利率18‰计算利息直至乙方全部归还完毕。具体还款方案如下:

  1.乙方于xx年10月23日前,向甲方支付x万元,甲方收到该款项后向法院申请解冻乙方的企业根本银行账户。

  2.乙方于xx年11月22日前向甲方支付x万元,甲方收到该款项后向法院申请解冻乙方的其他银行账户。

  3.乙方于xx年12月22日前向甲方支付至还款当日的全部剩余款项,甲方收到该款项后向法院申请解除对乙方所采取的所有财产保全措施。

  4.乙方逾期支付上述任何一笔款项,除视为其余款项的`还款期限均已届满外,乙方还应支付违约金50万元。

  二、丙方自愿共同为乙方履行该协议各项义务提供连带保证。

  三、乙方逾期还款的,甲方可要求丙方履行代为还款责任;必要时甲方向法院申请对乙方和丙方的强制执行。

  四、本案案件受理费x元、诉讼保全费x元由甲乙双方平均分担。

  五、本和解协议一式四份,各方各执一份,人民法院留存一份,自首期x万元还款到甲方账户之日起生效。

  甲方:

  法定代表人:

  乙方:

  法定代表人:

  丙方:

  签署日期:

纠纷协议书范本9

  甲方:——————医院

  乙方:——————(患者或其家属)

  鉴于患者————曾于————年——月——日至————年——月——日在甲方处住院治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

  第一条 本协议相关数据如下:

  ——市————年度职工平均工资:__元。

  ——市————年度城镇居民平均生活费:——-元。

  ——市城镇居民最低生活保障金:————元。

  第二条 补偿项目及计算方法

  甲方同意向乙方补偿下述款项:(分项列举,略)

  第三条 甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

  第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的.所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

  第五条 本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

  甲方:————医院 乙方:————

  代表:————

  日期:————年——月——日 日期:————年——月——日

纠纷协议书范本10

  甲方:泽口供电营业所

  乙方:

  因甲方过错造成乙方腿部擦伤,经甲乙双方协商,由甲方赔偿乙方医疗及营养费壹千伍佰元整。

  此后乙方不得追究甲方任何责任。

  1、本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

  2、本协议自甲乙双方签字盖章之日生效。

  甲方:(签字) 乙方:(签字)

  20xx 年11 月1 日

纠纷协议书范本11

  甲方:XXX

  乙方:XXX

  兹就甲方与乙方有关劳动合同等劳动纠纷事宜,经甲乙双方友好协商一致,达成如下协议,以期共同遵守。

  一、对于未能及时签订劳动合同的事宜,甲方已经充分理解到自己的做法确实存在一定问题,并给乙方造成了不良影响,甲方对此向乙方表示歉意。

  二、因校区搬迁,用工岗位进行调整,因此从_____年_____月起甲方不再继续聘用乙方,并与乙方解除劳动关系。

  三、补偿办法

  1、考虑到乙方在甲方工作期间的实际情况,甲方经研究决定向乙方按在甲方工作的实际年限,每满一年支付乙方最近一个月的工资的标准(六个月以上的'按一年计算;不满六个月的支付半个月的工资),一次性向乙方支付经济补偿金。

  乙方于 _____年_____月进入甲方工作,工作年限为_____年_____月,最近一月工资额为_____ 元整。因此,甲方向乙方一次性支付经济补偿金人民币_____元(大写:______ 整)。

  甲方支付乙方之补偿费用,已经充分考虑了乙方的实际情况,并本着以人为本的原则,充分体现甲方对乙方的人文关怀,而做出的一次性补偿。

  2、其他:___________________________________

  四、本协议书签订后,乙方须在三日内向劳动监察部门对双方的劳动争议提出撤回投诉,并向甲方提供撤回投诉申请的相应证明文书,甲方在收到乙方提供的该文书后于五个工作日内支付一次性补偿费用。

  五、甲方将以现金形式支付乙方一次性补偿费用,乙方或者其代理人签收领取该款项后即视为甲方已经履行完毕支付义务。

  六、乙方承诺自本协议履行完毕后,甲乙双方之间不再存在任何其他未了纠纷,乙方承诺不得再以任何理由向甲方主张任何其他民事权利。

  七、甲乙双方约定,双方均应积极履行完毕本协议第二、三、四条约定的事项,甲方应按约定向乙方或者经其特别授权的代理人交付上述约定款项,乙方(或者特别授权代理人)收到后应签署收款凭据。如果甲方不按照约定履行付款义务,应该承担相应的违约责任。

  八、本协议自双方代理人签字之日起生效。

  九、本协议一式肆份,甲方叁份,乙方壹份。

  甲方: 乙方:

  年 月 日 年 月 日

纠纷协议书范本12

  甲方:_________开发有限公司

  乙方: ________

  身份证号:____________

  乙方儿子:________

  身份证号:____________

  乙方儿媳:________

  身份证号:____________

  乙方于20____年____月____日,在甲方大棚上班时,因工作失误,造成右大腿受伤,导致右侧股骨下段骨折。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷,双方经友好协商,达成协议如下:

  一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金陆万贰仟(¥62000.00)元,于二〇____年____月____日打入乙方________银行,账户____________。该赔偿金包括:①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨其他因本次事故应当支付的.费用。

  二、在支付上述费用后,甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承担任何赔偿责任。

  三、自即日起起,乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

  四、乙方住院期间向甲方暂借贰万伍仟元(¥25000.00)元(出院时退回8666.71元),用于住院治疗期间发生的医疗费用,该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

  五、如有:①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现,视为违约,由违约方向对方支付违约金 3000元。

  六、本协议是双方真实意思的表示,双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

  七、本协议自双方签字、______乡调解委员会、______村村民调解委员会盖章后生效

  八、本协议一式四份,双方各持一份、______乡调解委员会、______村村民调解委员会各持一份。

  甲 方:________ (签 名)

  乙方:________ (签 名)

  ________乡调解委员会:

  ________ (盖 章) (签 名)

  ________村村民调解委员会:

  ________ (盖 章) (签 名)

  签订日期:____年____月____日

纠纷协议书范本13

  甲方:xxX公司

  乙方:xxX公司

  原甲乙双方的xxxx工程施工合同纠纷一案,经友好协商,达成如下协议书:

  1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币xxX万元(除本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修及后期整理均由甲方承当),该款从法院业已冻结的款项中支付,且甲方同意从冻结款项中另行划款X万元至法院并按照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请法院解除对xxX万元外款项的冻结。

  2、乙方同意在本协议书签定之日起的2日内将xx全部安装完毕;

  3、在乙方完成上条之同日,甲方同意将乙方支付的`X万元保证金及其银行利息由甲方签字后向xx市xx银行递交解封凭证。

  4、乙方同意按照建筑法律法规的规定对本案工程的主体结构工程、根底工程承当设计合理使用寿命期限内的保修责任,并出具必须的质量保修书。

  5、对于xx建设局质监站提出的应由施工单位提供的验收所需的完整合格的资料和手续,乙方同意在协议书签定之日起的30日内提供,并同意负全部提供责任,否则乙方每迟延一天扣付工程款X万元给甲方。本条义务完成后,乙方向法院提出并征求甲方及xx县建筑局监督站书面意见同意后由法院将X万元予以转付。

  6、甲方双方均放弃追究对方的本协议约定以外的其它违约责任和经济损失。

  7、在上述条款履行完毕后,双方就施工合同已无其他经济纠葛,双方经济纠纷已经解决。

  8、本案诉讼费用由乙方承当。

  甲方:xxxx公司

  乙方:xxxx公司

  20xx年xx月xx日

纠纷协议书范本14

  甲方(打架方):

  班级:

  乙方(被打方):

  班级:

  经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就年月日在打架至乙方xxxxxxxxxxxx受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、营养费等合计人民币xxx元,此赔偿款由甲方直接以现金形式当面支付给乙方。

  二、上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  三、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

  四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承当,甲方对此不再承当任何责任。

  五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式三份,双方和学校各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。

  八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  甲方:(签字)

  乙方:(签字)

  年级组长、班主任:xxxxxxxxxx

  年 月 日

纠纷协议书范本15

  医院名称:_______医院(甲方)

  医院负责人:_______

  亡者继承人(乙方):

  乙方代理人:

  协议地点:

  亡者______于_____年____月_____因病在甲方处住院,于_____年____月____日突然死亡,后乙方与甲方为其死亡原因产生纠纷,经双方同意均愿通过协商解决该争议;双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由双方共同遵照执行。

  第一条:双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

  第二条:医院同意向乙方实行一次性经济补偿: ___ (¥ _____万 元 ),包括之前已垫付的____万元。以上费用含死亡补偿金、丧葬费、精神抚慰金、被抚养人生活费等所有法律规定的赔偿项目。

  第三条:医方同意于本协议生效后当日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的剩余款项_____万元。

  第四条:亡者住院时所发生的医疗费、住院费等所有费用由甲方自行承担,乙方已支付的由甲方退回。

  第四条:在医方依照本协议约定支付全部款项后,双方因亡者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利,否则乙方应无条件返还医方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的.依据。

  第五条: 本协议一式三份,双方各执一份,乙方代理人一份,协议自双方及乙方代理人签字或盖章之日起生效。

  特别约定:如乙方继承人没有在本协议亲笔签字,应该有继承人对乙方代理人授权的全权委托书,且乙方代理人承诺对该全权委托书上委托人签名的真实性承担法律责任,因此原因引起的纠纷而再增加甲方的损失由乙方代理人全额赔偿甲方。

  医方负责人签字:

  医院签章: 乙方签字: 乙方代理签字: 签注日期: 年 月 日

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