交通事故和解协议书

时间:2023-10-14 07:17:10 协议书 我要投稿

交通事故和解协议书[范例15篇]

  随着社会不断地进步,用到协议的地方越来越多,签订签订协议是最有效的法律依据之一。协议的注意事项有许多,你确定会写吗?以下是小编整理的交通事故和解协议书,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。

交通事故和解协议书[范例15篇]

交通事故和解协议书1

  甲方:林______ ______

  身份证号:______

  住址:______

  乙方:_______

  身份证号:______

  住址:______

  事故经过:

  ______ 年______ 月______ 日______ 时,林______ 驾驶摩托车(牌号为),沿______ ______ 路由______ 地向______ 地行驶,至______ ______ 处时,由于下雨造成道路湿滑,林______ 为避开行人_______ ,但刹车不及,因此将_______ 刮倒。林______ 立即将_______ 送至______ ______ 医院进行检查、救治,经______ ______ 医院详细检查,确诊_______ 并无大碍,只是(以医院的检查报告为准对伤情进行一个描述)。经过医院对_______ 进行了一系列必要的处理后,_______ 决定出院。

  现林______ 、_______ 双方经过充分协商,自愿达成如下和解协议:

  1、林______ 除支付_______ ______ 年______ 月______ 日至______ 年______ 月______ 日的.医疗费外(以医院出具的收费单据为准),另行赔付_______ 人民币______ 元(大写)。

  2、本协议签订当日林______ 需一次性将元的赔偿款全部支付给_______ 。

  3、本协议签订后,林______ 与_______ 之间再无其他任何纠纷,_______ 及其代理人不得就本次事故所导致的损害向林______ 主张任何权利。

  4、本协议签订当日乙方需向甲方提供如下材料原件:

  (1)门诊病例一份;住院、出院记录一份。

  (2)医疗费收据(共计张,金额为元)。

  本协议一式两份甲、乙双方各执一份,由双方各保留一份。

  本协议自签订之日起生效,具有同等法律效力。

  甲方:______

  乙方:______

  ______ ______ 年______ ______ 月______ ______ 日______ ______ 年______ ______ 月______ ______ 日

交通事故和解协议书2

  甲方:________

  乙方:________

  对于20____年1月15日发生的交通事故,经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计45000.00元人民币(包括已经支付的20xx.00元)。

  二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

  三、本协议签定时,甲方须支付给乙方所剩余的43000.00元。

  四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

  五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的`,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

  六、在甲方赔偿乙方后,在甲方向保险公司理赔时,乙方应积极配合甲方和保险公司的工作,内容包括做伤残鉴定等等,如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时,乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。

  五、本协议自双方当事人签字后生效。

  六、本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。

  甲方:____身份证号:_______车牌号:________

  乙方:____身份证号:_______车牌号:________

  甲、乙双方于20____年10月21日7点45分在赵公口桥西南角发生了交通刮蹭事故,双方车辆均有轻微划痕,甲、乙车辆中无人受伤。

  经保险公司定损处理甲方车定损金额为710元,考虑到甲方是出租车司机,属于营运车辆,乙方主动承担甲方车辆由于修车所造成的损失(车份钱)。经甲乙双方协商同意赔偿1300元(含定损的710元)。甲方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用,后续事宜及费用均由甲方自行处理和承担此事处理即告终结,甲乙双方之间不再存在任何权利义务。

  此协议的调解过程符合国家法律,是双方经平等协商、互谅互让的,双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

  甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的修车费用票据、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方,并保证票据材料的真实性,由此造成的乙方向保险公司索赔失败,甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时,甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

  此协议一式两份,经甲乙双方签字后生效。双方在协议中的承诺不能违背,如有违背,则违约方须向守约方支付违约金人民币10000元。

  甲方:____乙方:____

  日期:________

交通事故和解协议书3

  当事人:________(受害方)

  身份证号:____________

  联系方式:________

  (以下简称乙方)________

  (肇事方)身份证号:____________

  联系方式:________(以下简称甲方)

  当事人:________(受害方)

  身份证号:____________

  联系方式:________(以下简称乙方),

  甲方立即采取积极抢救措施将乙方送到____医院治疗,经诊断:____在此期间乙方共花费医疗费____元,乙方在____医院住院____天进行康复休养。

  目前伤势已经基本痊愈,根据医师的意见可以回家进行调养。乙方病情痊愈后,请求给予一次性处理。甲方同意乙方的请求。为此甲乙双方本着公平,自愿的原则,就交通肇事损害赔偿一事,经过双方充分的协商,协商一致的情况下,达成如下协议:

  一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况,甲乙双方均已了解和认可。

  二、甲方已替乙方支付的医疗费____元,由甲方承担。

  三、甲方同意乙方的要求,一次性付给乙方两万元人民币整(其中包括护理费用,误工费,伤残补偿金等费用)。

  四、乙方在签订此协议后,自愿放弃追究甲方的一切责任的权利。

  五、乙方一经签订此协议,甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。

  六、甲方与乙方签订此协议后,甲方应当一次性立即给付乙方两万元人民币。

  七、甲方在付清钱款后,乙方应当将住院期间的'医疗票据全部给付甲方。如果找不到原件票据应当出具书面说明。

  八、乙方收到上述赔偿金后,甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕,今后双方互不追究由此引起的一切责任。

  九、(1)本协议甲乙双方签定后,一方出现反悔或违反此协议的规定,根据中华人民共和国合同法的相关规定,违约方将承担违约责任,将支付给对方违约金5000元。

  (2)如果乙方违反此协议,应当将原来甲方给付的钱款全额退回,并再给付甲方5000元的违约金。

  十、本协议一式两份,双方签字后生效,甲乙双方各执一份。协议是自愿达成调解凭证,一经签定后不得反悔。

  我们上述协议完全真实、合法,如果有虚假愿意承担法律责任。

  甲方:________

  乙方:_________

  见证人:___________

  _____年____月____日

交通事故和解协议书4

  甲 方: 号:

  甲方委托代理人: 号:

  乙 方 : 号:

  乙方委托代理人: 号:

  年 月 日5时左右,甲方驾驶摩托车在哈拉木头与张家营子路段与乙方发生刮碰,事后,甲方及时送乙方去医院进行了CT,X光机及B超检查,经诊断为软组织损伤,没有造成器官损伤及其他身体伤害。甲乙双方经平等协商,就乙方损失自愿达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:

  一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计 3000 元人民币大写:叁仟圆整不包括已经支付的.医药费,交通费等_____元。

  二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。

  三、本协议签定时,甲方支付乙方3000元。甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方,并保证票据材料的真实性。并出具收条。

  四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

  五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

  六、本协议自双方当事人签字后生效。

  七、本协议一式四份,每份共两页,甲乙双方各执一份,双方委托人各一份。四份均是协议正本,具有同等法律效力。

  甲方签字手印: 乙方签字手印:

  甲方委托代理人: 乙方委托代理人:

  签约时间: 年 月 日

交通事故和解协议书5

  民事赔偿协议书

  甲方(致害人):____姓名:____,性别:____,出生于____年____月____日,住____乡村,身份证号码:____

  甲方委托代理人:____姓名:____,性别:____,出生于____年____月____日,住____乡村,身份证号码:。系致害人的____。

  乙方(受害人):____姓名:____,性别:____,出生于____年____月____日,住____乡村,身份证号码:____。系死者的____

  ____年____月____日时分许,致害人驾驶在地段,因驾驶不慎,致使死亡的交通事故,事后,甲乙双方为了及早从事故中解脱,经友好协商,受害人愿意谅解致害人的过错,现达成协议如下:

  (一)、甲方一次性赔偿乙方人民币

  元整,此费用包括丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、医疗费、精神抚慰金、交通费、住宿费等一切赔偿费用,并于甲乙双方签字时支付。

  (二)、乙方承诺不再追究甲方的刑事责任和民事赔偿责任等一切责任。

  (三)、乙方将请求相关司法机关对甲方免于刑事处罚;如果司法机关依法追究甲方的'刑事责任,则乙方有责任请求司法机关从轻减轻处罚,判处缓刑。

  (四)、本协议生效后,在甲方履行了本协议承担的义务的前提下,乙方不得以任何方式向甲方及司法机关因此事提出任何其他要求;

  (五)、本协议自甲方向支付乙方全额款项,双方签字之日起生效,本协议一式三份,甲乙双方各执一份,司法机关一份,具有同等法律效力。

  甲方:____乙方:____

  甲方委托代理人:________

  ____年____月____日____年____月____日

交通事故和解协议书6

  甲方:____,身份证号:____住址:____

  乙方:_____,身份证号:____住址:____

  事故经过:

  ____年____月____日____时,林____驾驶摩托车(牌号为),沿________路由____地向____地行驶,至________处时,由于下雨造成道路湿滑,____为避开行人____,但刹车不及,因此将____刮倒。____立即将____送至________医院进行检查、救治,经________医院详细检查,确诊____并无大碍,只是(以医院的检查报告为准对伤情进行一个描述)。经过医院对____进行了一系列必要的处理后,____决定出院

  现林____、____双方经过充分协商,自愿达成如下和解协议:

  1、____除支付________年____月____日至____年____月____日的医疗费外(以医院出具的`收费单据为准),另行赔付A____人民币_________元(大写)。

  2、本协议签订当日林____需一次性将元的赔偿款全部支付给____。

  3、本协议签订后,林____与____之间再无其他任何纠纷,____及其代理人不得就本次事故所导致的损害向林____主张任何权利。

  4、本协议签订当日乙方需向甲方提供如下材料原件:

  (1)门诊病例一份;住院、出院记录一份。

  (2)医疗费收据(共计张,金额为元)。

  本协议一式两份甲、乙双方各执一份,由双方各保留一份。

  本协议自签订之日起生效,具有同等法律效力。

  甲方:

  乙方:

  ______年______月______日

交通事故和解协议书7

  赔偿人:汪xx,男,26岁,汉族,车主,现住xx乡xx村,身份证号码:xxx

  被赔偿人:xxxx,男,56岁,汉族,农民,现住xx市xx县xx村,身份证号码:xxx

  20xx年xx月xx日,汪xx在公路上骑摩托车正常行驶的过程中,xxx由于骑着自行车看牛导致岔道,和汪xx驾驶的摩托车相撞,致使xx受伤。xx被撞伤后立即被汪xx送到xxx医院住院治疗,经检查,是大腿骨处骨折受伤,住院xxx天后于xx年xxx月xx日好转出院。

  经双方进行友好协商,达成一致,自愿达成以下赔偿交通事故协议条款:

  一、由汪xx赔偿xxx各项医疗费(不包含前期住院已经支付给xx的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额2238.30—已经支付的医疗费6000元)=现在还需给付的金额0769.5元;

  二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔,xx不得再追究汪xx的.任何责任,放弃对赔偿人的诉权;

  三、双方再无其他争议。

  四、本交通事故协议书范文一式两份,双方各执一份,自签字之日起生效。

  赔偿人:(签名)________

  时间:________

  被赔偿人:(签名)_______

  时间:_________

交通事故和解协议书8

  赔偿人:________,男,26岁,汉族,车主,现住____,身份证号码:____

  被赔偿人:____,男,56岁,汉族,农民,现住____,身份证号码:____

  ____年____月____日,________在公路上骑摩托车正常行驶的过程中,____由于骑着自行车看牛导致岔道,和________驾驶的`摩托车相撞,致使xx受伤。____被撞伤后立即被________x送到xxx医院住院治疗,经检查,是大腿骨处骨折受伤,住院____天后于 ____年____月____日好转出院。

  经双方进行友好协商,达成一致,自愿达成以下赔偿交通事故协议条款:

  一、由________赔偿____各项医疗费(不包含前期住院已经支付给xx的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额2238.30—已经支付的医疗费6000元)=现在还需给付的金额元;

  二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔,____不得再追究________的任何责任,放弃对赔偿人的诉权;

  三、双方再无其他争议。

  四、本交通事故协议书范文一式两份,双方各执一份,自签字之日起生效。

  赔偿人:(签名)________

  时间:________

  被赔偿人:(签名)_______

  时间:_________

交通事故和解协议书9

  甲方:________

  乙方:________

  对于________年____月____日发生的交通事故,经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计45000.00元人民币(包括已经支付的。00元)

  二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

  三、本协议签定时,甲方须支付给乙方所剩余的43000.00元。

  四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

  五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的.情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

  六、在甲方赔偿乙方后,在甲方向保险公司理赔时,乙方应积极配合甲方和保险公司的工作,内容包括做伤残鉴定等等,如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时,乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。

  五、本协议自双方当事人签字后生效。

  六、本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。

  甲方(签字)________

  乙方(签字)________

  ________年____月____日________年____月____日

交通事故和解协议书10

  甲方:_____ (肇事者),委托代理人:_____

  乙方:_____ (受害方),委托代理人:_____

  _____年_____月_____日_____时左右,甲方驾驶_____号_____车,在_________________________ 处发生道路交通事故,导致_____不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属(乙方)经友好协商,本着平等、自愿、公平的`原则,达成如下协议:

  一、甲方一次甲赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计甲甲(大写):_____圆整(_____元整)。

  二、死者_____ 的尸体由其家属自行安葬。

  三、上述款项支付给乙方所有近亲属后,由乙方所有近亲属内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

  四、乙方收到上述款项后,向甲方出具收据,并保甲放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后,本次事故为一次甲全部处理终结,甲乙双方永不纠缠。

  五、根据甲方的真诚表示,乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致,主观恶意小,社会危害轻,按照构建甲社会的原则,本着治病救人的精神,乙方对甲方的行为给予谅解,不再追究甲方的一切责任,并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

  六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意,决不反悔。

  七、本协议一式 份,甲乙双方各执一份,经甲乙双方签字和按指印后生效。

  甲方:_____ 乙方:_____ 见证方:_____

  签约日期:_____年_____月_____日

交通事故和解协议书11

  甲方:__________身份证号:___________

  乙方:__________身份证号:__________

  法定监护人(父亲):__________身份证号:__________

  法定监护人(母亲):__________身份证号:__________

  甲乙双方于20__年__月__日在发生交通事故,由交警队出具事故认定书,认定甲方承担事故主要责任。经双方友好协商,甲乙双方就本次事故在交警队调解下,就本次事故赔偿事宜达成如下协议:

  一、甲方一次性赔偿乙方人民币元(大写:__________),包括但不限于下列费用:医疗费、误工费、残疾赔偿金、营养费、护理费、住院伙食补助费、医疗康复用品费、伤残鉴定费、交通费、物品损失,后续医疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用;

  二、乙方及监护人收取上述费用后,本协议乙方人身损害赔偿事宜即处理终结,乙方不再向甲方主张任何权利;

  三、本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,交警队备案一份,双方签字并按手印后生效。

  附件:乙方出生证明

  甲方(签字、手印):__________乙方监护人(父亲):__________

  日期:20__年__月__日

  日期:20__年__月__日乙方监护人(母亲):__________

  日期:20__年__月__日

  交警队(签章):__________

  日期:20__年__月__日

交通事故和解协议书12

  甲方:

  代理人:

  乙方:

  事故经过:

  ________年________月________日________时,________驾驶悬挂"________"号牌的________轿车经南梧高速公路进入贵港市环城路往桂平方向(东)行驶,在贵港市304省道209km+700m处,因________未保持安全车速且发现情况后采取措施不当,致使所驾驶的`车辆碰撞到同向在前行驶由________驾驶的________号二轮摩托车尾部左后侧,造成________当成死亡的交通事故。该起事故经交警部门认定________负事故全部责任。

  现甲、乙双方经过充分协商,甲方委托林晓雨作为代理人,乙方共同委托________作为代理人,达成如下和解协议:

  1、甲方在本协议签订当日一次性赔偿乙方各项经济损失315000元整(大写叁拾壹万伍仟元),由甲方转账至乙方指定账户(开户行:________,户名:________,账号:___________)。

  2、本协议签订并全面履行之后,乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失,甲、乙双方再无其他任何纠纷,乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。

  3、乙方在收到上述款项后,出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害,乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。

  4、违约责任:本协议签订之后,双方必须按协议履行,如违约,违约方须向守约方支付违约金100000元(大写壹拾万元)。

  5、本协议一式叁份,甲、乙双方各执一份,人民法院存档一份,具有同等法律效力。

  甲方:

  乙方:

  ____年____月____日

  ____年____月____日

交通事故和解协议书13

  甲方:______(______),___,___岁,______村人。

  乙方:______(______),___,___岁,______学校,学员(原籍红花乡__村)。

  交通事故基本事实及双方责任:

  _____年2月25日18时30分,甲方谢士___驾驶鲁13/23425拖拉机与乙方秦___驾驶的'苏C___A350两轮摩托车在红花乡房溜村北100M路段发生相撞导致交通事故,造成乙方秦__受伤,摩托车损害。经临沂市公安局交通警察支队郯城大队第2702123号《交通事故认定书》认定:双方负同等责任。

  经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、甲方谢士___自愿赔偿给乙方秦__各项损失共计壹万元人民币(包括已经支付的7000元)。

  二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

  三、本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的3000元。

  四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

  五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

  六、本协议一式二份双方各存一份。

  协议人:甲方:乙方:

  __年__月__日

交通事故和解协议书14

  甲方:________

  乙方:________

  对于____年____月____日发生的交通事故,经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

  一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计______元人民币(包括已经支付的______元)

  二、损失赔偿包括乙方的`交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

  三、本协议签定时,甲方须支付给乙方所剩余的______元。

  四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

  五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

  六、在甲方赔偿乙方后,在甲方向保险公司理赔时,乙方应积极配合甲方和保险公司的工作,内容包括做伤残鉴定等等,如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时,乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。

  五、本协议自双方当事人签字后生效。

  六、 本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。

  甲方(签字):________

  乙方(签字):________

  ____年____月____日

  ____年____月____日

交通事故和解协议书15

  甲方:杨xx(系受害人杨xx父亲),男,汉族,19xx年9月2日出生,住址河南省xx市xx镇xx村xx。

  甲方:张xx(系受害人杨xx母亲),女,汉族,19xx年8月6日出生,住址河南省xx市xx镇xx村xx。

  乙方:石xx(系被告人石xx父亲),男,汉族,住址河北省xx县xx镇xx村,电话86xx879。

  鉴于被告人石xx犯交通肇事罪一案给甲方造成了经济损失。目前一审庭审结束,甲、乙双方经协商就民事赔偿部分达成以下和解协议:

  一、石xx就其交通肇事行为给甲方造成的精神痛苦和经济损失深表歉意,并致以最诚恳的道歉,请求甲方予以谅解。

  二、乙方作为被告人的父亲,代其一次性向甲方支付死亡赔偿金人民币3万元整,刑事附带民事起诉书上请求赔偿的其他项目自愿放弃,甲方不再向石xx及其家属主张。

  三、乙方在本协议签订之日起一次性付清上述赔偿款项;赔偿款项付清之日起,甲乙双方不再存在任何经济纠纷,甲方不再追究被告人民事责任。

  四、甲方自愿向北京市大兴区人民法院表达如下观点:甲方作为本案被害人父母,自愿接受被告人石xx及其父母的道歉和赔偿,对石xx的犯罪行为完全予以谅解,自愿不再追究石xx的'刑事责任,请求法院给予石去鹏改过自新的机会,对被告人石xx予以轻判。

  五、本协议一式叁份,甲乙双方各执一份,呈交北京市大兴区人民法院一份。

  甲方:________

  ___年____月____日

  乙方:___________

  ____年___月____日

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