免责协议书优选15篇
在我们平凡的日常里，需要使用协议的场合越来越多，协议协调着人与人，人与事之间的关系。拟起协议来就毫无头绪？下面是小编帮大家整理的免责协议书，欢迎大家分享。
免责协议书1
甲方（车主）：
姓名：______________身份证号码：____________________________联系电话：
乙方（拼车人）：
1、姓名：___________身份证号码：___________________________联系电话：
2、姓名：___________身份证号码：___________________________联系电话：
3、姓名：___________身份证号码：___________________________联系电话：
一、双方定义
“驾车人”甲方是指在参加自发组织的活动中的拥有自有或对所驾车辆有合法使用权并具有合法驾驶资格的人，所驾车辆具备合法上路条件，在驾驶车辆过程中对自身及拼车人身安全已尽合理注意义务，没有身体不适或酒后不适合驾车的情况下驾驶车辆。
“拼车人”乙方是指参加自发组织活动中的没有自主交通工具的人员，为完成参加目的，自愿拼乘驾车人、委托驾车人帮助自己的人。委托人承担拼车行为所必须的油费、路桥费等,不收取劳务费等其他费用。车辆在行驶过程中由拼车人分摊的汽油费、过路、过桥费等因车辆产生的费用，并非车主向非驾车人收取的劳务费用。
二、双方权利责任义务：
1、甲方在提供搭车服务的行车过程中发生意外事故，应根据有关交通法规及保险条例，进行相关责任认定及赔偿处理。若乙方不遵守交通法规造成的意外或损失，损失由乙方承担。
2、甲乙双方离开车辆时，应注意关好自己一侧的车窗，驾车人应注意锁好车门。如因未锁门或未关窗造成损失，由过错方承担全部损失。
3 、乙方出现不安全或对车内设施不当操作的行为时，要遵守甲方的提醒和指导。
4 、乙方不可携带易燃、易爆、危险品、宠物上车，应注意保持车内清洁，爱护车内设施。如由于乙方操作不当等原因造成的车内污染或车辆或附属设施损害，由乙方负责清洁、修复或赔偿。
5 、乙方下车时应注意携带自己的行李物品，如遗失在甲方车上，无论协议终止与否，甲方均有义务归还物品，并由乙方自行领取。
6 、乙方如中途欲换乘其它车辆，视为本协议提前终止，乙方应提前告知甲方。如短程离开再返或擅自离开，甲方不对其离开期间的人身财产安全负责。
7 、乙方驾驶车辆必须得到甲方的许可，并确保自己的驾驶证合法有效。如果由于乙方无证驾驶造成事故，由乙方承担全部责任（包括对甲方和第三方损失的赔付）。
8 、行车途中如遇任何非双方故意因素（如交通意外情况、车辆故障、第三者盗抢、自然灾害等不可抗力因素）导致交通事故，或造成人财物损失的，甲乙双方各自承担自己一方的损失。
9、车辆在自驾拼车过程中造成第三方的人、财、物的损失损害的，由当时驾驶员及甲方共同承担(如甲方为驾驶员,则由甲方全部承担)。
10、为规范拼车过程中参加者的拼车行为，减少因此带来的纠纷，特制定本协议，双方共同遵照执行。本协议各方签字后生效，每人各执一份。
签定日期：年月日
免责协议书3
甲方：公司
(以下简称甲方)
乙方：公司员工家属(以下简称乙方)
一、此次活动员工家属成年人均采取自费制度，即出游个人产生的`相关费用由其个人承担(儿童免费)。
二、红螺寺一日游活动为非盈利性质活动，并有一定潜在的危险性，如出现意外事件、意外事故等，责任均由本人承担。
三、红螺寺一日游活动是个人自愿参加的活动，建议员工家属自行购买出游人身意外保险。
四、出发前所有参加活动的员工家属必须提供真实的本人姓名+电话号码(以及紧急事件联系电话)，签署(红螺寺一日游出游活动安全免责协议书)，甲方及组织者不承担任何法律、经济及一切连带责任。
五、如活动前、中、后发生个人物品的坏损或丢失、与他人冲突、急性疾并意外事故等，甲方及组织者亦不承担因意外伤亡或个人的经济损失而产生的任何法律责任和相关的费用。
六、参加活动的员工家属如有特殊情况需要中途离开务必通知组织者，声明自愿离开，离队后的安全、经济及一切连带责任自负。
七、凡是共同出行的钓友必须签署(自助钓鱼、出游活动安全免责协议书)。
八、该协议生效日期为双方签字日期，协议一经签署立即生效直至本次活动结束。
甲方(签字)：
乙方(签字)：
日期：
免责协议书2
当您对房屋进行改造或维修时，施工过程中可能会出现意外事故。这不仅会影响到施工进度，还可能给您和其他相关方带来财务和法律责任问题。为避免这种情况的发生，我们建议您与承包商签署一份施工免责协议书。
以下是这份协议书的最简格式：
1、承包商同意在施工中遵守所有安全规定和法律法规，以确保施工安全。如果发生任何施工安全问题，承包商将承担所有责任。
2、承包商同意在施工期间保持现场安全，并采取必要措施保护施工期间邻近和附近的所有财产及其所有者。
3、承包商将对所有由其造成的损失承担责任。这包括任何损坏或破坏现场或邻近财产，以及任何造成他人或他人财产伤害的行为。
4、承包商同意在签署本协议之前提供相关保险，包括财产损失和责任保险。证明保险已购买后，要将副本提交给业主。
5、业主同意承认，任何施工可能会引起暂时或永久损害财产或人身伤害。因此，业主不会追究承包商或承包商的雇员或代理人对任何这样的`损失或伤害的责任。
6、业主同意承包商有权重组施工和调整工期，并同意由于这些更改而优先考虑施工安全。
7、业主同意，只要承包商遵守本协议，业主将支付所有协议规定的费用并不会在未通知承包商的情况下扣除任何款项。
8、本协议应符合适用的法律和条例，并应根据中国法律进行解释。
9、本协议应持续至工程完工并经由业主签署工程报告为止。
10、签署本协议，授权承包商代表，代表业主签署任何必要的文件，以保障本协议的履行。
本协议陈述了双方的权利和责任，并且是建立在开放和诚实的执行基础之上的。承包商和业主都应在所有施工期间保持着良好的沟通和合作，以确保共同实现优质的施工成果。在按照此协议执行的情况下，一旦施工完成，业主将拥有一座城堡，而承包商将拥有一份满意的成就感。
免责协议书3
甲方：（公司名称）
地址：
联系电话：
乙方：（员工姓名）
地址：
联系电话：
鉴于甲方与乙方签订了劳动合同，为明确双方在工作过程中的责任和义务，特制定本员工事故免责协议书。双方本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：
一、甲方对乙方的安全负有管理责任，应提供必要的安全保障措施，确保乙方在工作过程中的人身安全。
二、乙方在工作过程中应严格遵守甲方的'安全规章制度，正确使用和维护工作设备、工具，并接受甲方的安全培训和指导。
三、如乙方在工作过程中发生事故，甲方将按照相关法律法规的规定，依法承担相应的责任，包括但不限于医疗费用、伤残补偿、工伤津贴等。
四、乙方在工作过程中如发生事故，甲方有权进行调查，并要求乙方提供相关证明材料，如医疗证明、事故报告等。
五、乙方在工作过程中如发生事故，甲方有权要求乙方配合甲方进行调查，并积极配合甲方采取必要的安全措施，防止事故扩大和再次发生。
六、乙方在工作过程中如发生事故，应立即向甲方报告，并配合甲方进行善后处理，包括但不限于报警、就医等。
七、乙方在工作过程中如发生事故，甲方有权根据实际情况采取必要的措施，包括但不限于调整工作岗位、停工整顿等。
八、乙方在工作过程中如发生事故，甲方有权要求乙方提供与事故相关的证据材料，如照片、录像等。
九、乙方在工作过程中如发生事故，甲方有权要求乙方配合甲方的保险公司进行理赔手续，如填写保险申请表、提供相关证明材料等。
十、本协议自双方签字之日起生效，有效期为劳动合同期限。如本协议与劳动合同存在冲突，以劳动合同为准。
甲方（公司名称）： 乙方（员工姓名）：
签字： 签字：
日期： 日期：
免责协议书4
甲方：_____________________
乙方：_____________________
经甲乙双方充分协商，在平等自愿、协商一致的情况下，就乙方在甲方工作时间内及上下班途中的相关事宜，达成如下免责协议：
一、乙方在工作时间应严格按照甲方的.各项技术、安全、文明等施工要求进行施工，如在施工过程中所发生的人身伤亡事故及财产损失，一切均由乙方自行承担，甲方不负任何法律责任及经济赔偿责任。
二、乙方在上下班途中应严格遵守各项交通准则，如发生交通事故，一切责任将由乙方承担，甲方不承担任何责任。
三、乙方因自身原因常年患病，如血压高、心脏疾病等。如突发疾病造成任何意外和事故，甲方不承担任何法律责任。所产生的一切后果由乙方全部承担。
四、本协议书双方签字后产生法律效力，未尽事宜，双方协商解决。协议一式两份，甲乙双方各执一份，以做法律之依据。
甲方（签字）：________________
签订日期：_______年_____月_____日
乙方（签字）：________________
签订日期：_______年_____月_____日
免责协议书5
________（以下简称甲方）
________（以下简称乙方）
为了加强承发包工程的安全管理，明确甲、乙双方各自承担的安全责任，确保双方现场工作人员和设备的安全，经双方商定，就工程(含技改、故障抢修)中的安全管理责任签订协议如下：
第一条甲方的权利与义务
1、负责审查乙方的施工等级资质，负责审查乙方工作负责人和现场工作人员的安全资格。
2、明确指定专人负责分包工程的安全管理，负责向乙方工作负责人进行工程情况交底，交待现场工作内容、作业区域、停电范围、一般安全措施和危险点告知。
3、对工作票负签发责任
4、负责审查乙方制定的安全措施和技术措施，并对安全和质量情况进行监督检查。
5、负责审查乙方报送的竣工资料是否正确齐全。
6、甲方每年向乙方收取每项工程款的5%作为安全保证金，乙方在一年内没有出现任何安全质量事故的情况下一年后归还。
7、有权制止乙方违章作业、野蛮施工等不安全行为，督促其及时改正，必要时可终止其工作。对因乙方责任造成的事故和损失，有权按规定扣除安全风险抵押金，直至诉诸法律。
第二条乙方的权利与义务
1、提供本企业营业执照和施工等级资质证明，确保与承接工程所需的资质相符，提供所有工作人员施工必要的技术等级和安全资格证明以及缴纳保险证明，确保作业人员持证上岗。
2、负责制定工程施工的安全措施和技术措施，并正确安全的组织实施。
3、负责组织全体工作人员学习《建设工程安全生产管理条例》、《电力安全工作规程》和技术质量标准等相关法律法规，了解工程特点和施工安全措施，督促、监督工作
人员遵守甲方有关规程、规定与规章。
4、负责工作前对工作人员交待安全注意事项，并结合实际进行安全教育；对工作票的会签和施工安全措施票的签字负责，对现场工作负责人的选派和工作人员资格负责。
5、负责对施工工作积极采取有效安全措施；施工现场按规定设置安全设施，对安全技术措施的执行负责，对成的工程质量和作业环境保护负责，保证工完场清、保持现场整洁。
6、保证施工机械、起重、运输，防护设施，安全工器具等以及个人防护用品的数量和质量，保证使用前的例行检查和定期校验。杜绝使用劣质和未经试验的`产品。
7、整个施工期间，自觉按照《施工现场规范图册》的相关归个进行现场围挡、标识及规范化作业。
8、自觉接受甲方检查和监督，对被查出与施工过程中所出现的问题及时进行整改，直至甲方验收审核通过方可继续施工。
9、乙方为施工安全责任主体，要加强施工作业的安全管理与监督，杜绝各类不安全的作业行为。因违章作业、野蛮施工、工作失误或安全措施不力导致安全事故（包括人身伤亡事故），乙方应负全部责任；造成甲方或第三方损失的，乙方应负责经济赔偿并承担相应法律责任。
第三条本协议为年度安全协议，有效期一年，自甲、乙双方签字后即时生效。未签订本安全协议的乙方，不得承接甲方工程。
第四条本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，甲方安监部门持一份备案。
第五条在本协议执行期间，若有条款与上级颁发的文件精神不符，则应服从上级文件款，不再重新签订。
甲方（盖章）
乙方（盖章）
负责人：
负责人：
安全员：
安全员：
____年____月____日
____年____月____日
免责协议书6
甲方：***单位名称
乙方：直接负责人名称
丙方：法定代表人名称
甲、乙、丙三方就共同促进***公司的发展事宜，经友好协商，订立协议如下。
第一条：甲方的直接责任人和实际管理者为乙方。
第二条：甲方聘用丙方担任法定代表人的职位。
第三条：丙方担任***公司法定代表人期间，因公司行为造成任何经济索偿或法律纠纷，均由甲乙双方共同承担相关的经济赔偿及法律责任，丙方无须承担任何责任。
第四条：本协议的未尽事宜由甲、乙、丙三方另行协商解决。
第五条：本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，具有同等法律效力。
第六条：本协议甲、乙、丙三方签字并盖章之日起生效。
甲方：（签字盖章）乙方：（签字盖章）丙方：（签字盖章） ＿年＿月＿日＿年＿月＿日＿年＿月＿日
附：
我国《民法通则》第四十九条 企业法人有下列情形之一的，除法人承担责任外，对法定代表人可以给予行政处分、罚款，构成犯罪的，依法追究刑事责任：
(一) 超出登记机关核准登记的经营范围从事非法经营的；
(二) 向登记机关、税务机关隐瞒真实情况、弄虚作假的；
(三) 抽逃资金、隐匿财产逃避债务的；
(四) 解散、被撤销、被宣告破产后，擅自处理财产的；
(五) 变更、终止时不及时申请办理登记和公告，使利害关系人遭受重大损失的`；
(六) 从事法律禁止的其他活动，损害国家利益或者社会公共利益的。 人民法院审理案件时，如果查明企业法人有民法通则第四十九条所列的六种情形之一的，除企业法人承担责任外，还可以根据民法通则第四十九条和第一百三十四条第三款的规定，对企业法定代表人直接给予罚款的处罚；对需要给予行政处分的，可以向有关部门提出司法建议，由有关部门决定处理；对构成犯罪需要依法追究刑事责任的，应当依法移送公安、检察机关。
免责协议书7
甲方：（以下简称甲方）
乙方： 身份证号码：（以下简称乙方）。
为了确保实习的顺利进行，增强学生的安全意识，圆满完成实习任务，经双方协议如下：
1、甲方在参加实习前，对乙方进行交通安全、生产安全等教育。
2、甲方在实习期间不定期派老师了解学生实习情况，与实习单位进行协调沟通，进一步对学生进行安全教育。
1、乙方应认真履行实习期间的各项安全要求，严格遵守学校和用人单位的各种规章制度、安全操作规程，一切在师傅指导之下工作，严禁盲目擅动，严禁违规操作，确保安全。
2、乙方严禁在工作的时间内外出游玩，要严格遵守劳动纪律，确保自身安全，以防意外事故发生；严禁一切危险、违法活动；严禁进网吧、歌厅等与学生身份不符的场所，谨慎交友，注意自身防范。
3、乙方应与实习单位协商在实习期间签订用工合同，否则因未签订合同产生相关用工纠纷，甲方无需承担任何经济和法律责任。
1、乙方属自主选择实习单位，如出现意外安全事故的由乙方自己负责处理。
2、如果乙方（学生）因违反本协议以及学校、用人单位的'其它一切安全制度、安全条例、操作规程，由自身原因而引起的人身伤亡事故，由乙方自己承担全部责任。
3、乙方（学生）实习期间，确需中途离开单位或终止工作，必须提出书面申请、征得系部同意批准，并跟实习单位办理有关手续后方可离开。否则，由此引发的一切安全责任，由乙方承担。
a、学生实习期指：年3月1日——年6月1日。
b、学生应在“外出实习安全协议”发出之日起，10日内将协议由本人签字，家长签字，用书信形式将将签字原件发给本班班任处。
c、以上未尽事宜，视情双方协商处理。
本协议一式两份，系部和学生各留一份，双方签字后生效。
甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
免责协议书8
甲方:___________________________________
乙方:___________________________________
本人: ____________________自愿要求参加__________________________________。
从_______年_______月_______日至__________年_________月____________日止。
本人已完全了解和理解贵社接待人员所告知的注意事项并根据对高龄人群的相关要求承诺如下:
1、本人以及亲友了解自己的身体情况,适合参加此___________,本人能够完成____________并近期返回。
2、如本人未按贵社要求如实告知相关健康情况,或隐瞒自身健康的真实情况在旅途中突发老年易发疾病（心脏病、心肌梗塞等），本人承担因此而产生的全部责任及发生的全部费用，并承担给贵社造成损失的赔偿责任。
3、在_____________________过程中,本人放弃禁止高龄人群参加的`相应景点或相应活动权利:若因本人坚持参加所产生的全部后果均由本人承担。
4、在____________________过程中,如果本人由于身体不适或其他原因导致不能继续完行程,需要贵社协助提前返回、就医等情况发生,本人承担全部责任及发生的全部费用并且由领队、全陪、全团游客及本人的签字!
5、本人已就此承诺告知了亲友并得到他们的同意,本人同意任何单一或全部核实义务。
以上承诺内容是本人及亲友的真实意思表示。对本承诺函的各项条款及本次____________中可能存在的因地域差异会产生的不良反应和旅途辛劳程度贵社工作人员已充分告知本人及本人亲友,本人及本人亲友人已完全理解并自愿承诺。若发纠纷,以本承诺函为准。
特此承诺!
日期:________________
免责协议书9
出租人：（甲方）
租房人：（乙方）
甲方房屋系60年代中期所建，70年代才通电，当时农村电器设备少，电表功率小，线号细，难易承受现代电器需要，乙方不得使用功率大的电器，防止烧毁电器，引发火灾，爱护甲方财物，院内不得储存易燃易爆危险品。如汽油、煤油、提供，其它事项双方协商。口说无凭，协议为证。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，另外收取乙方一个月的押金xxx元，待乙方退房时退给押金，本协议时间为农村房屋改造拆迁时为止。
甲方：_________
乙方：_________
_______年_____月____日
免责协议书10
为保障大赛组织方及参赛方的共同权益，现将本次大赛的相关事项协议如下：
（以下简称甲方）
参赛代表队：（以下简称乙方）
1、乙方自愿参与“”，并服从大赛组委会的`安排。
2、要求X户籍及临时户口的参赛者自行购买人身意外伤害险！
3、对于参赛过程中出现的人身意外，主办方不负任何法律及经济责任！
4、乙方对赛间出现的问题，有权向主办方及上级主管部门申诉，但不得
扰乱赛场秩序。
领队签字：
监督电话：
投诉电话：
免责协议书11
甲方：
乙方：
经双方共同协商自愿签订的债权转让协议，现对该协议标的质押物车辆进行移交：
第一条移交标的质押物车辆
1、车辆品牌型号：__________________车牌号：_________________车架号：_________________________发动机号：__________________颜色：______________公里数：_________________________________
2、钥匙_______把、行驶证、原购置证、保险单（以实际移交查看为准）
第二条车辆使用免责内容
1、自本附件协议签订起（以本附件签订时间为准）上述车辆的今后所产生的所有违章及罚款、交通事故、以及非法使用所产生经济问题及法律责任均由乙方承担，与甲方及原车辆登记车主无关（以前的乙方在购买债权时应自行对债权标的质押物车辆进行查询，并无条件接受）。
2、乙方在购买债权签订本附件协议时自行在车管所核实该标的质押物车辆的状态及相关手续并同意接受。
3、该标的.质押物车辆在交付之后，包括但不限于以下风险：因标的质押车辆灭失、被盗抢、交通事故、以及国家关于对机动车登记的政策和机动车状态的改变或法律法规发生变化等。以上风险责任全部由乙方承担。
4、甲方对乙方移交债权标的质押物车辆属车辆静态的物品移交，乙方自行想办法合法移库质押物，若因违法移库（如无证驾驶、脱审驾驶等）移动质押物车辆所产生的违法责任、交通事故连带责任跟甲方无关，全部由乙方承担。
甲方：
乙方：
免责协议书12
甲方：____________
乙方：____________
斯有八间厂房要求翻盖维修房顶，因，尚未能购买工伤保险，基于乙方施工人员意愿，与其达成如下协议：
1、施工期间在厂区及周边若发生任何人身意外或事故，概与甲方无关，由乙方承担一切责任及后果。
2、上下班途中若发生交通或其他事故，概与甲方无关，乙方自行承担一切责任及后果。
3、本协议经甲乙双方签字后正式生效；协议期限为______。
甲方：____________乙方：____________
日期：____________日期：____________
免责协议书13
甲方：_____________
乙方：_____________
一、此次活发动工家属成年人均采纳自费制度，即出游个人产生的相关费用由其个人承担。
二、红螺寺一日游运动为非盈利性质运动，并有必然潜在的危险性，如出现意外事件、意外事故等，责任均由本人承担。
三、红螺寺一日游运动是个人自愿参加的运动，建议员工家属自行购置出游人身意外保险。
四、起程前所有参加运动的员工家属必须供给真实的本人姓名+电话号码（以及紧急事件接洽电话），签订《红螺寺一日游出游运动安全免责协议书》，甲方及组织者不承担负何法律、经济及一切连带责任。
五、如运动前、中、后产生个人物品的坏损或丧失、与他人冲突、急性疾病、意外事故等，甲方及组织者亦不承担因意外伤亡或个人的经济丢失而产生的`任何法律责任和相关的费用。
六、参加运动的员工家属如有特别情况需要中途离开务必通知组织者，声明自愿离开，离队后的安全、经济及一切连带责任自傲。
七、凡是共同出行的钓友必须签订《自助钓鱼、出游运动安全免责协议书》。
八、该协议生效日期为双方签字日期，协议一经签订立即生效直至本次运动收场。
甲方（盖章）：________________
乙方（盖章）：________________
代表（签字）：________________
负责人（签字）：________________
日期：________________
日期：________________
免责协议书14
甲方：___________(以下简称甲方)
乙方：___________(以下简称乙方)
一、本次活动中，员工的家属成年人需自行承担出游相关费用（儿童免费）。
二、本人参加红螺寺一日游活动，充分了解该活动为非盈利性质，并意识到其中存在一定潜在危险，如可能出现意外事件、事故等。因此，本人将自行承担由此产生的责任。
三、红螺寺一日游活动是公司为员工家属提供的福利活动，欢迎大家踊跃参加。为了保障出游安全，建议员工家属自行购买人身意外保险。
四、出发前所有参加活动的员工家属必须提供真实的本人姓名+电话号码(以及紧急事件联系电话)，签署《红螺寺一日游出游活动安全免责协议书》，甲方及组织者不承担任何法律、经济及一切连带责任。
五、如活动前、中、后发生个人物品的坏损或丢失、与他人冲突、急性疾病、意外事故等，甲方及组织者亦不承担因意外伤亡或个人的经济损失而产生的任何法律责任和相关的费用。
六、为保障活动参与员工家属的安全，如遇特殊情况需要中途离开的.，请务必及时通知组织者并声明自愿离开。离队后，由个人自行承担安全、经济及一切连带责任。感谢您的配合和理解！
七、凡是共同出行的钓友必须签署《自助钓鱼、出游活动安全免责协议书》。
八、该协议生效日期为双方签字日期，协议一经签署立即生效直至本次活动结束。
甲方(签字)：___________ 乙方(签字)：___________
签字日期：___ 年___月___ 日
免责协议书15
赔偿人：______
被赔偿人：______
______年______月______日，______在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，由于骑着自行车看牛导致岔道，和______驾驶的摩托车相撞，致使受伤。被撞伤后立即被______送到医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院______天后于______年______月______日好转出院。
经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿协议：
一、由赔偿各项医疗费(不包含前期住院已经支付给的.医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、
二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额-已经支付的医疗费______元)=现在还需给付的金额______元;
二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，不得再追究汪某的任何责任；
三、双方再无其他争议；
四、本协议一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。
赔偿人：(签名)
被赔偿人：(签名)
______年______月______日
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