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人民调解协议书

时间：2024-07-18 08:29:54 协议书我要投稿

人民调解协议书范例（15篇）

　　在日新月异的现代社会中，协议在生活中的使用越来越广泛，签订协议是提高经济效益的手段。那么写协议真的很难吗？下面是小编精心整理的人民调解协议书，欢迎大家分享。

人民调解协议书范例（15篇）

人民调解协议书1

　　申请人：

　　被申请人：

　　本案当事人自愿将纠纷申请

　　经审查，本案符合人民调解委员会受理

　　条件；在人民调解员主持调解下，达成本协议。

　　基本案情：

　　协议内容：

　　履行协议的方式：履行协议的'.地点：履行协议的期限：本协议经本案当事人签字、盖章，人民调解员签名，人民调解委员会盖章即发生法律约束力。当事人应严格遵守、自觉履行，不得擅自变更或者解除本调解协议。

　　本协议一式份，由当事人各执一份，人民调解委员会留存一份，具有同等效力。

　　当事人（签字或盖章）

　　调解员（签字）

　　人民调解委员会（盖章）

　　___年__月__日

人民调解协议书2

　　申请人姓名：____ 性别：____ 出生年月：____民族：住址：________ 联系方式：________

　　被申请人姓名：____ 性别：____ 出生年月：____ 民族：住址：________ 联系方式：________

　　纠纷的主要事实和争议的事项：________________________

　　申请人____ 与被申请人________ 纠纷一案，各方当事人自愿申请________人民调解委员会的调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理调解，在人民调解委员会的调解下双方自达成如下的'协议：

　　1、___________________________

　　2、___________________________

　　3、___________________________

　　4、___________________________

　　…………………………………………

　　本协议具有民事合同性质，受法律保护，各方当事应当按照协议觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律后果。

　　本协议一式____份，由双方当事人、调委会各持一份，具有同等效力。

　　申请人（签名）__________被申请人（签名）________

　　____年____月____日 ____年____月____日

　　调解员：________________记录员：____________

　　________人民调解委员会

　　____年____ 月____ 日

人民调解协议书3

　　甲方：

　　乙方：

　　20____年1月6号，因为施工在浙江小商品市场发生纠纷，经商场王总友好协商，现双方愿意就赔偿问题达成如下协议：

　　一、甲乙双方自愿不再追究相互任何责任（刑事责任和民事责任）；甲方和乙方表示互相原谅对方；甲乙双方各自负责自己的医疗及其他一切费用。

　　二、被何贵春用拐杖打伤鼻梁骨的.冯文渊的医疗费用由谢珍负责1000元，何贵春负责1000元，冯文渊收到钱后不得再追究何贵春的一切责任。

　　三、协议自双方签字之后即产生法律效力，自此以后双方再无瓜葛。本协议一式四份，甲、乙各持一份，交公安机关一份，见证人一份，四份法律效力相同。

　　甲方：乙方：见证人：

　　日期：___年___月___日

人民调解协议书4

　　申请人：陈xx，男，19xx年xx月xx日出生，汉，现住杭州市余杭区xx镇xx村x组。职业：垃圾厂操作工。

　　被申请人：郑xx，男，19xx年xx月xx日出生，汉，现住杭州市余杭区xx镇xx村x组。职业：垃圾厂经营者。

　　纠纷简要情况：20xx年12月15日晚7时左右，陈xx在垃圾厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果，并因此花去医疗费共计柒万余元。郑xx拒绝为其支付医疗费用。陈xx在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要求对此事进行调解。

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　1）由郑xx承担所有的医疗费用；

　　2）郑xx一次性补偿陈xx误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元；

　　3）陈xx与郑xx即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

　　履行协议的`方式、地点、期限：

　　1）本协议签定之时，由郑xx一次性支付给申请人陈xx现金壹万贰仟元。

　　2）在20xx年3月31日前，由郑xx为陈xx付清所有的医疗费用。

　　本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

　　当事人（签名或盖章）：xxx

　　调解员（签名）：xxx

　　人民调解委员会印：

　　20xx年xx月xx日

人民调解协议书5

　　申请人：

　　被申请人：

　　本案当事人自愿将纠纷申请

　　经审查，本案符合人民调解委员会受理

　　条件；在人民调解员主持调解下，达成本协议。

　　基本案情：

　　协议内容：

　　履行协议的方式：履行协议的地点：履行协议的.期限：本协议经本案当事人签字、盖章，人民调解员签名，人民调解委

　　员会盖章即发生法律约束力。当事人应严格遵守、自觉履行，不得擅自变更或者解除本调解协议。

　　本协议一式份，由当事人各执一份，人民调解委员会留存一份，具有同等效力。

　　当事人（签字或盖章）

　　调解员（签字）人民调解委员会（盖章）

　　签订日期年月日

人民调解协议书6

　　申请人姓名：________性别：____ 出生年月日：________民族：________职业：____ 住址：________________ 身份证号码：___________联系方式：_______________

　　被申请人姓名：________性别：____ 出生年月日：________民族：________职业：____ 住址：____________________身份证号码：___________联系方式：_______________

　　纠纷的主要事实和争议事项：_____年____月____日，被申请人因____________________________________________，向申请人________________借贷（或结欠）_______________________。被申请人____________出具给申请人《借条》（或《欠条》）一张，约定内容：借款金额____________________；借款期限______________；利率______________。并由被申请人_____________提供担保，担保内容_____________________________。逾期后，被申请人还款情况：

　　_____________，尚余____________________未还。

　　因_______________________________ ，引起纠纷，申请调解。

　　本案各方当事人自愿将民间借贷/债务纠纷申请____________________人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员____________主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：

　　1、被申请人________________偿还给申请人________________借款（欠款）本金______________，利息_________，合计________元。还款期限____________，还款方式___________________。

　　2、被申请人_____________承担但保责任，偿还给申请人____________借款（欠款）本金___________，利息___________，合计___________元。还款期限______________，还款方式____________________。

　　本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自

　　己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。

　　双方自愿于本协议签订后30日内向XX县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的.人民法院申请强制执行。

　　本协议一式________份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。

　　申请人（签名）____________被申请人（签名）____________

　　_____年____ 月____ 日 _____年____ 月____ 日

　　调解员（签名）___________记录人（签名）___________

　　人民调解委员会（盖章）

　　______年____月____日

人民调解协议书7

　　纠纷主要事实、争议事项：

　　1996年，杨女士与范先生登记结婚，二人均系再婚。范先生与前妻育有一子，随其前妻共同生活；杨女士早年丧偶，女儿跟随杨女士的父母共同居住。两人婚后共同居住在通北路上一间仅15平方米的老式里弄内，杨女士并没有外出工作，专心做起了全职主妇，每月要范先生固定给付零用钱。但杨女士并没有安安分分的在家照顾范先生的起居饮食，还染上了赌博的恶习。输了钱就问范先生要，要不到就大吵大闹，不给范先生安宁。

　　1998年，范先生单位解困分房，夫妇俩便以租赁的形式入住到市光四村的房屋中，当时的调配单上有范先生、杨女士夫妇、范先生的母亲及范先生的儿子。入住后不久，范先生便将自己原先居住的位于通北路上的老式里弄房出租，房租为他所有。20xx年，范先生在得到相关部门的准许后，购置了另一套工农四村的房产，产权登记人系范先生、范先生的前妻和范先生的儿子三人，并没有杨女士的名字，这对再婚夫妻的矛盾就此产生。

　　杨女士认为范先生此举根本没有把自己当成一家人看待，很是生气，更为范先生经常过分的关心他的前妻而恼火不已。两人还时常为一些家庭琐事喋喋不休，双方言语不和，甚至还动手打架。夫妻感情已出现裂痕。

　　不巧的是，杨女士的.女儿在那时生病需要照顾，不得不暂时回到自己父母那里照顾女儿。范先生亦不能理解杨女士的爱女心切，便乘杨女士离家期间擅自将市光四村房屋的门锁更换，不让杨女士进门。杨女士协同姐姐、女儿一同与范先生理论，甚至还想砸门而入，最后范先生还是念在夫妻之情，将新锁的钥匙给了杨女士。可是，杨女士依然满腔愤怒，终于做出了过激的行为。20xx年4月18日，杨女士乘家中无人，将家中所有的水、电、煤气开关通通打开，自己跑出去。邻居在闻到浓烈的煤气味后拨打“110”报警。经居委及时与范先生联系，打开房门，家中一股煤气味，满地是水，一片狼藉。幸好及时发现，否则后果不堪设想。

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　一、二、三、杨女士自愿无偿放弃市光四村房屋八分之一的产权和房屋的居住权，离婚后入住通北路房子。范先生承诺不会让自己的前妻和儿子再去骚扰杨女士，并赔偿杨女士医药费六百元；杨女士对自己的过激行为向范先生道歉。

　　履行协议的方式、期限：签订本协议的3日内履行协议约定内容。本协议一式四份，双方当事人、人民调解委员会及和平派出所各执一份。

　　当事人（签订盖章或按指印）：人民调解员（签字）

　　当事人（签订盖章或按指印）：记录人（签字）

　　（人民调解委员会印章）

　　年月日

人民调解协议书8

　　执行和解，是指在执行中双方当事人就执行标的的一部或全部，自愿协商达成如何执行的协议。

　　对执行和解协议的效力，有的学者认为“执行和解协议不具有法律效力”，理由是执行和解协议是当事人之间自行和解的结果，如果一方当事人不履行仍要按原法律文书执行，只有原法律文书才具有法律意义上的约束力。

　　也有的学者主张，执行和解协议一经达成就具有法律效力，理由是该协议明确了执行的方式、内容、时限，对权利人义务人都具有约束力;只要和解协议履行完毕，就不能再按原判决执行，当事人也不能再反悔。

　　笔者认为，达成和解协议是附条件的民事法律行为，这个条件就是和解协议得到履行。

　　具体理由有：

　　1、执行和解协议的效力已为法律所确认。

　　《民事诉讼法》第二百一十一条第二款规定：“一方当事人不履行和解协议的，人民法院可以根据对方当事人的申请，恢复对原生效法律文书的执行。”这条法律规范从反面肯定了和解协议的效力，即当事人应当自觉履行和解协议，不是靠法院强制执行，并且规定了不履行和解协议的处理，即仍要执行原判决。

　　2、执行和解协议是经过司法程序确认的。

　　和解是当事人对自己民事权利的处分，体现了当事人意思自治原则;只要这种处分不损害国家、集体、他人的合法利益，就应当受法律保护。

　　但和解协议不仅是双方当事人的意思表示，而且依法要由执行员将协议内容记入笔录，才能得到法律上的承认，体现了法院的.意志，当然具有法律效力。

　　3、执行和解协议可以产生中止或终结执行程序的效力。

　　如果和解协议是当即履行，则执行程序也告终结。

　　如果和解协议约定履行期限，则在此期限内法院也不得按原法律文书执行。

　　如果在部分履行和解协议后当事人又反悔的，则已行部分仍然有效。

　　如果当事人已完全按和解协议履行完毕，这时任何一方当事人都不得以任何理由要求恢复原法律文书的执行，法院也不能依职权执行。

　　4执行和解协议生效应当具备一定的条件。

　　和解协议是实践性的协议，而不是诺成性的。

　　如果一方当事人不履行和解协议，则该协议就无法律约束力，这时只有原法律文书才具有法律效力。

　　反之，如果已经按和解协议履行，则原法律文书就不具有强制执行力，这时和解协议具有完全的法律效力。

　　笔者认为，如果全盘否定和解协议的效力，在实践上会放纵部分当事人随意违反和解协议，拖延执行时间;如果认为和解协议具有绝对确定的效力，则又会漠视法律文书的严肃性，失去法律文书的制约任用，最终都不利于及时保护当事人的合法权益。

人民调解协议书9

　　当事人姓名______性别______民族______年龄______

　　职业或职务______联系方式______

　　单位或住址______

　　当事人姓名______性别______民族______年龄______

　　职业或职务______联系方式______

　　单位或住址______

　　纠纷主要事实、争议事项：______________________________________________________________

　　经调解，自愿达成如下协议：_____________________________________________________________

　　履行方式、时限：________________

　　本协议一式______份，当事人、人民调解委员会各持一份。

　　当事人(签名盖章或按指印):______人民调解员(签名):______

　　当事人(签名盖章或按指印):______记录人(签名):______

人民调解协议书10

　　人民调解协议书（）调字第号

　　当事人基本情况：人民调解委员会

　　甲方当事人：程峰，男，77 岁，汉族，农民，住址：浠水县绿杨乡土桥村五队，身份证号：无

　　袁大娇，女，71岁，汉族，农民，住址同上（系程峰之妻），身份证号：无

　　乙方当事人：张细娥，女，49岁，汉族，农民，住址：浠水县绿杨乡土桥村六队，身份证号：422127196704091020

　　上列当事人于______年月日发生遗产纠纷，双方于年月日请求我委调解，我委于年月日开始对纠纷进行调解。调解前，我委已告诉各方当事人有关人民调解的性质、原则、效力和参与调解的权利、义务。经我委调解，各方当事人认同纠纷的简要事实情况如下：张某的丈夫程某因病于20xx年3月去世，当时公婆健在，大女儿已经出嫁，二女儿毕业在家务农，夫妻共同财产为砖瓦房4间，家具一宗，粮食一宗。鉴于当地的风俗和家庭实际情况，当时并没有对程某的'遗产进行分割。此后，张某为了晚年有所照应，决定改嫁。他公婆认为，张某改嫁应将四间房无偿留下。张某则认为，自己是程某的妻子，虽然改嫁，但是伺候丈夫和公婆那么多年，有权住在房子里，坚决不同意搬出去，双方矛盾激化。

　　经调解，各方当事人自愿达成以下协议：

　　1、张某当场付给两位老人现金5000元，作为老人继承份额的补偿；

　　2、张某付清补偿款5000元后4间钻瓦房及家具归张

　　某所有，程××夫妇××日内搬出该房屋。

人民调解协议书11

　　卷名：借贷纠纷 (卞留才、卞留兵)

　　卷号：人民调解员：

　　调解日期：20xx年3月05日

　　立卷人：刘姗姗立卷日期： 20xx年3月21日

　　保管期限：伍年

　　备注：

　　卷内目录

　　人民调解申请书

　　申请人:

　　姓名卞留兵性别男民族汉年龄 35

　　职业或职务

　　单位或住址盐都新区福裕小区

　　被申请人：

　　姓名年龄职业或职务居民联系方式

　　单位或住址盐都新区福裕小区

　　纠纷简要情况：卞留才与卞留兵两人合伙做生意，当时两人商议好各出资

　　100000元，开一间小的休闲茶餐厅，在筹资的过程中，卞留才因实力不够，

　　自己只能拿出50000元，另50000元向徐荣汉暂借，由卞留兵做担保，借款时限为一年。今年初到了要还钱的时候了，徐荣汉拿着借条找到卞留才，但对方托说没钱还，徐荣汉于是找到担保人卞留兵，卞留兵认为这钱是卞留才

　　欠的，与他无关，因此拒绝还款。两人发生矛盾。

　　当事人申请事项1、卞留才主动还清欠徐荣汉的50000元。

　　当事人申请事项2、要求现在就取消该笔50000元借款担保人资格。当事人申请事项3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿

　　申请人民调解委员会进行调解。

　　申请人（签名盖章或按指印）

　　人民调解受理登记表

　　解委员会主动调解），经当事人同意，调解卞留兵、卞留才之间

　　的纠纷。

　　纠纷类型：借贷纠纷

　　案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解

　　纠纷简要情况：卞留才与卞留兵两人合伙做生意，当时两人商议好各出资

　　100000元，开一间小的休闲茶餐厅，在筹资的过程中，卞留才因实力不够，

　　欠的，与他无关，因此拒绝还款。两人发生矛盾。

　　当事人（签名）

　　登记人 (签名)

　　人民调解委员会

　　备注：此表由人民调解委员会填写

　　人民调解调查记录

　　时间： 20xx年3月06日

　　地点：

　　参加人：施峰、刘姗姗

　　被调查人：卞留兵

　　记在接到卞留才的`申请后，我们找到了卞留兵询问相关情况，问：卞留兵，你是否因与卞留才合伙做生意拿不全投资款，而向徐荣汉借款50000元？该笔款项的担保人是否为卞留才？答：是的。问：卞留兵，当时的借款赁条中担保人一项写的是卞留才，是否为卞留才自

　　愿，当时的情况是什么样的？答：当时的情况是这样的，我找徐荣汉借款时，他说要找一个担保人，我当时就想到了卞留才，因为他既是我的哥哥，又是生意合伙人。他是个比较适合的人选，再说，当时我找到卞留才请他作为我该笔50000元借款的担保人，他也没有任何疑义，当即是爽快的答应了。问：卞留兵，这张欠条的还款时间就是本月，你目前的偿还能力如何？答：我去年年底刚刚结婚，婚房装了一半还没完工，因此手头上暂时也拿不

　　出这么多钱来还款，当然我会尽量提前还款的。

　　调查人（签名）：

　　被调查人（签名）：

　　记录人（签名）：

人民调解协议书12

　　合同原件的法律效力

　　合同原件是指经双方当事人合议一致后签字或加盖双方印章的合同文本，合同原件是合同法规定的 “书面形式”中最具有法律证明力的一种，合同原件在证据学上可被认定为直接证据和原始证据，是一种直接来源于争议事实而且可以单独、直接证明争议事实的证据，法院一般都予以直接采信。

　　传真件的法律效力

　　传真件也属于合同书面形式的一种，但是与原件相比较，传真件性质的不同会影响其法律效力：由双方互相传真并直接就其所载内容进行修改或确认的传真件可视为原件，但仅以传输文本、图像为目的的传真件在性质上类似于复印件，属于效力待定的证据，不能单独作为认定案件事实的证据。

　　其次，应根据客观情况判断传真件证明力大小。有时，即使传真件的性质属于原件，仍不能单独作为认定案件事实的证据。比如，在当事人相互要约、承诺过程中所使用的传真件，只要一方的承诺尚未成立，该传真件就不能作为认定合同关系成立的证据；或者，在可以证明合同关系成立的传真件之后，双方当事人就约定事宜又签署了正式合同文本，则该传真件也不能作为认定合同内容的证据。

　　最后，在认定传真件的证据效力前，要先鉴别传真件的真实性。传真件的内容可以通过复印等手段进行变造，因此，传真件在作为原件时虽具有完全证据效力，但一般仍需要通过其他证据佐证其真实性。

　　对于确认传真件的证据效力，首要方法是询问对方当事人对传真件的质证意见。若对方当事人不予认可，则进一步询问传真件上的传真标志、传真号码等是否属于该当事人所有。如对方不置可否，可依照《民事诉讼证据规定》第八条第二款来确认传真件证据效力。

　　另外，也可查询电信部门发出传真方的电话机在特定时间传真的档案记录，与传真件相对照。该等证据的取得可能需要依法申请法律调取，电信部门的档案记录保存时间也需要引起注意。

　　扫描件的法律效力

　　从证据角度来说，扫描件是图片，作为复印件的形式存在，从技术上可以被篡改，因此单单扫描件的证明效力是很低的`，除非对方对扫描件认可，否则需要提供其它相关证据进行佐证，形成证据链条，扫描件才能作为定案证据，从而具有较高证明效力。

　　扫描件相当于复印件，仅凭此去打官司是很难得到法院支持。原件也可能被篡改，但可以被鉴定出来，如原件真实，可以作为认定事实的证据，而扫描件即使鉴定真实，仍不能直接作为证据认定，这就是两者区别。

　　实务操作中的注意事项

　　证明力最强的是加盖公章的合同原件！但在实务操作过程中存在某些实际困难以致无法获取

　　原件，只能取得相关传真件或扫描件，虽然传真件和扫描件都具有一定的法律效力，但无论是扫描件、传真件还是原件，只要是合同，就一定要用公章，否则便谈不上证明力度。如果是扫描件最好用彩色扫描，传真件、扫描件均需保留原件，必要时进行比对，才能真正具备法律效力。

　　同时为了使传真件和扫描件的法律效力更高，可以在合同中附加一句“双方均同意传真件、扫描件具有同等法律效力”。

　　另外在合同签订和履行过程中，合同双方可以借助网络平台，通过电子邮箱或QQ等传输合同、合同履行签认等电子文本，并保存相关记录，以备发生纠纷时做证据使用。

　　点评

　　通过上述内容的解答，相信各位读者对合同原件、传真件和扫描件的法律效力及区别有了认识，在合同管理及保管上，一定要保存好合同原件。

　　值得一提的是，使用合法电子签章软件签订的电子合同原件法律效力等同于纸质合同原件，证明力与纸质合同原件一样。

人民调解协议书13

　　甲方（肇事方）：______

　　甲方委托代理人：______

　　乙方（受害方）：______

　　乙方委托代理人：______

　　丙方（调解方或见证方）：___________

　　_______年_______月_______日_______时_______分，甲方驾驶_______车由_______行至_______县_______公路_______处时，与横过公路的行人_______相撞，造成_______的交通事故。

　　事故发生后，甲方通过县公安交通警察大队支付了乙方_______元医疗费。

　　经县公安交通警察大队_______号《交通事故认定书》认定：甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。

　　甲乙双方经县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

　　一、甲乙双方在_______县公安交通警察大队警_______的主持下并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的`权利。

　　二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方损害赔偿金_______元人民币，包括先前已经支付的_______元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的陆万元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。甲方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的_______元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额_______元的收条，甲方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。

　　三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

　　四、，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后生效。双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币_______元。

　　五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

　　甲方（盖章）：_______________ 乙方（盖章）：___________________

　　甲方代表签名：_______________ 乙方代表签名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　电话：_______________________ 电话：___________________________

　　传真：_______________________ 传真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日