医保负责人的管理制度

医保负责人的管理制度（精选15篇）

　　现如今，我们每个人都可能会接触到制度，制度是指一定的规格或法令礼俗。一般制度是怎么制定的呢？下面是小编收集整理的医保负责人的管理制度，仅供参考，欢迎大家阅读。

　　医保负责人的管理制度 1

　　一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

　　二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

　　三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。

　　四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

　　五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

　　六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

　　七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

　　八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

　　九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

　　十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的.对口联系和沟通。

　　十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医

　　十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

　　医保负责人的管理制度 2

　　1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用药安全，根据国家、省、市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法，特制定本制度。

　　2、严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的领导下，认真遵守各项规定，严格按照有关要求开展医保管理工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。

　　3、严格按照有关规定规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

　　4、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。

　　5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

　　7、认真做好目录维护工作，及时上传增、减项目，确保目录维护工作准确无误。

　　8、基本医疗保险药品销售管理规定：

　　（1）在为参保人员提供配药服务时，应核验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证、卡、人一致。

　　（2）严格执行处方药和非处方药管理规定。在提供外配处方药购买服务时，接收的应是由定点医疗机构执业医师或助理执业医师开具并签名的外配处方，处方经在岗药师审核并在处方上签字后，依据处方正确调配、销售；外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方应当拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或重新签字后，方可调配、销售；外配处方应保存2年以上备查。

　　（3）非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行选购调配。

　　①非处方药调配应当遵守基本医疗保险用药管理有关规定，严格掌握配药量，对有限制使用范围的非处方药，应按基本医疗保险限制使用范围的`有关规定调配、销售；

　　②参保人员选购非处方药时，药师应提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议。在调配非处方药前，应在参保人员就医证历本上作详细配药记录，记录内容有购药日期、药品名称、规格、数量及金额，并加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，同时还应提醒参保人员使用非处方药的注意事项，仔细阅读药品使用说明书后按说明书使用。

　　（4）基本医疗保险参保人员外配处方一般不能超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量；患有恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；血友病；再生障碍性贫血；精神分裂症；慢性肾功能衰竭的透析治疗；列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗和高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者；糖尿病伴感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者；脑血管意外恢复期（出院后一年内）；冠心病；肺结核；慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方量可放宽至一个月。但医师必须注明理由。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。

　　医保负责人的管理制度 3

　　一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

　　二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

　　三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

　　四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

　　五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

　　六、病历借阅：

　　1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

　　2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

　　3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

　　4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

　　5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

　　八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：

　　1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：

　　（1）病员本人或其代理人。

　　（2）死亡病员近亲属或其代理人。

　　（3）保险机构。

　　2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：

　　（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

　　（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料

　　（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的`法定证明材料。

　　（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

　　（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

　　4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

　　九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。

　　医保负责人的管理制度 4

　　1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

　　2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

　　3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

　　4、每天做到登录市医保管理中心QQ群，及时准确掌握医保信息，规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

　　5、设专人负责计算机医保局域网的.管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

　　6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。

　　7、每日一次进入《宁波医保中心——内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题及时提出整改方案。

　　医保负责人的管理制度 5

　　一、政策宣传制度

　　1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。

　　2、宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，向患者发放医保住院须知；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。

　　二、医保培训制度

　　医保办负责全院性社会医疗保险政策法规学习培训工作，对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，医保办应及时组织全院有关人员学习培训。

　　1、对医保窗口单位进行岗前培训及对医保医务人员进行在职培养培训。岗前培训的内容主要是学习医保规章制度、基本医疗保险流程知识，医保收费操作技能，基本的医疗专业知识，以便较快地适应医保收费工作。

　　2、医保医务人员在职培训的主要内空容是从实际出发，更新医保专业知识，学习医保业务知识和相关政策。

　　3、医保工作人员培训要按计划分批分阶段，每季度一次按不同的医保业务知识和医保政策需要进行培训，要结合实际，注重实用性，逐步提高医疗保险工作质量。

　　4、本院其它人员也应根据本职工作的实际需要参加相应的.医保知识培训。

　　（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。

　　（2）每月一次对医保专管员进行培训。

　　（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。

　　医保负责人的管理制度 6

　　1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。

　　2、积极开展医疗保险所涉及的.各项工作。

　　3、认真履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。

　　4、主动向院长反馈医保运行情况，积极协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。

　　5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够熟练的进行工作。

　　6、定期检查各科室执行医保政策和药品使用情况，定期检查财务部门费用结算情况，并根据检查情况进行月终考核，确保医保工作落实到位。

　　7、积极组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。

　　医保负责人的管理制度 7

　　为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：

　　1、对医保患者要验证卡、证、人。

　　2、定期对在院患者进行查房，并有记录。

　　3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。

　　4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。

　　5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。

　　6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的.，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。

　　7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。

　　8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

　　9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。

　　10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量，慢性疾病不得超过7天。

　　11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。

　　医保负责人的管理制度 8

　　根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

　　一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。

　　二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。

　　三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

　　四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

　　五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

　　六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

　　七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的`必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用

　　八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，

　　九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。

　　十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

　　十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

　　对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

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　　一、药店负责人全面负责医疗保险定点管理工作，具体负责医疗保险各项管理和协调工作，负责药店药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督和考核管理。店长具体负责药店日常管理，做到以下几点：

　　二、认真执行劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定，严格执行医疗保险定点协议规定，履行好相关的权利和义务，具体做到：

　　1、规定配药行为，认真核对医疗保险卡，严禁冒名配药，发现伪造或冒用挂失卡的应立即扣留，并通知社会医疗保险经办机构；严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量配药。

　　2、药店加强管理，优化服务，以方便参保人员为出发点，尽量提供有适合用法的小包装药品。

　　3、严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品；严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭医疗机构医师开具的处方配售，非处方药在药师指导下配售。

　　5、严格按医保规定操作，不得拒收卡资金，不得超范围刷卡，不得为持卡人员兑换现金。杜绝搭车配药、以药易药、以药易物等违规行为。

　　6、规范店员电脑操作，维护好各类信息数据，保证医保费用结算的及时准确。

　　7、药店遵守职业道德，不以医疗保险定点药店名义广告宣传；不以现金、礼券等形式进行促销活动。

　　三、处罚：

　　1、丢失原始凭证：出货小票、退货单等（店长罚款100元，当班营业员50元）

　　2、超范围刷卡的，一旦发现立即重处（第一次：店长罚款500元，营业员300元，收营员200元；第二次翻倍；第三次予以开除）

　　3、刷卡区与非刷卡区商品未分开摆放，或标示不清不正确的（店长罚款100元、营业员50元）

　　4、发现违规为顾客刷卡提取现金的.，立即开除，情节严重的移送相关部门。

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　　1、病案室、统计室工作制度

　　（l）做好病历保存工作，不得丢失。

　　（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。

　　（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。

　　（4）提供相应统计数据。

　　2、门诊部工作制度

　　（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。

　　（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。

　　（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。

　　（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。

　　3、结算人员工作制度

　　（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。

　　（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。

　　（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。

　　4、药械科工作制度

　　（l）按照《处方管理办法》进行管理。

　　（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。

　　（3）药品单价费用超百元或每张处方超500元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。

　　（4）为检查提供相应处方。

　　5、医务科工作制度

　　（l）负责医疗保险患者的医疗质量。

　　（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的.检查工作。

　　（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。

　　（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。

　　（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。

　　6、计算机室工作制度

　　（l）负责医疗保险网络的维护工作。

　　（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。

　　（3）负责全院网络的建设工作。

　　（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。

　　医保负责人的管理制度 11

　　为加强经费管理，保证我局机关工作正常开展，促进机关廉政建设，根据《中华人民共和国会计法》和省xx财务管理工作的有关规定，结合我局实际情况，特制订本制度。

　　一、管理范围

　　（一）预算内资金，包括由地方财政拨款的行政机构经费、专项调查经费和省统计局拨款的统计事业费、专项调查经费。

　　（二）预算外资金。主要指本局通过各种方式创收所得资金。

　　二、管理原则

　　（一）坚持：“计划开支、量入为出，按章办事、民主理财”和“全程管理，重在源头”的原则，加强预算管理。全局性和各科室所需的会议费、印刷费、购置费和专项调查费用等各项经费均应事先编制预算，经办公室审核、局领导或局长办公会议研究批准后，办公室严格按预算执行。

　　（二）加强统一领导，严格审批制度。报销各种经费开支，继续执行、完善会计审查、办公室主任审核、分管局领导“一支笔”审批的“三步走”管理制度。各项经费开支报销，均由申请报销人（经办人）填好报销凭证，经会计审查、办公室主任审核后，报分管领导审批，其中专项调查、基建项目和大宗设备购置等重大经费开支，分管局领导按集体审定的预算审批；各科室差旅费、会议费、设备购置费等开支，除按上述规定，由分管局领导审批外，科室负责人必须审核签字，其购置的设备必须经办公室验收登记后方可报销。

　　（三）建立、健全各项财务帐目，坚持日清月结，做到帐帐相符、帐表相符、

　　帐物相符。按时报送各项财务报表，局办公室定期向分管局领导汇报一次经费收支情况，以及财务管理工作中存在问题，并不定期向全局职工公布，接受群众监督。

　　（四）加强现金管理，严格现金开支范围。对规定转帐起点以上的开支，原则上应经银行转帐结算，特殊情况需现金结算的，必须报经分管局领导审批；属于现金结算的'开支，要从严掌握，加强管理。财务人员要增强责任心，确保库存现金安全。

　　（五）及时结算往来款项，严禁职工拖欠公款。各项经费的往来款项要及时结算，收入要及时到帐，开支要及时报销。统计教育培训、年鉴宣传发行及胶印业务等收入款项，一般应在事毕后两个月内及时全额到帐，（逾期一个月由财务人员发出提示，三个月由办公室自本人工资中扣除并按有关规定给予一定的经济处罚）。严禁经办人截留挪用，一经发现，按违反财经纪律论处。除因公出差、购物外，职工个人一般不得借支公款。因公借款需填写正式借据，由分管局领导审批，并于返回后及时报销结清。职工遇特殊情况（指重大的天灾人祸）确需借支公款者，由本人提出书面报告送局长或局长办公会议研究审批，并制订还款计划，认真执行。

　　（六）坚持开源与节流相结合的原则，按照国家规定的政策、制度，积极组织收入，增加资金来源，为促进统计工作创造条件。按照国家有关规定，切实加强预算外资金管理，实行“收支两条线”。

　　（七）加强国有固定资产管理，具体制度按《安徽省统计部门国有固定资产管理细则》执行。

　　三、管理规则

　　各项经费开支，必须严格执行财经纪律和财务规定，大力压缩经费开支，尤其是专项经费的开支，一定要严格按照规定的范围和标准执行。

　　（一）差旅费

　　因公出差需经分管局长批准，严格按规定标准住宿。较近的县、市均应早出晚归，不在外地住宿。

　　（二）会议费

　　各类会议一律实行会议费用审批制度，按批准限额严格执行，不得任意增列项目和提高标准。各类会议一般只开到县、市、区，会议地点原则上安排在滁城。一般专业性会议，由主办科室申报，经分管局领导审核后，交局长办公会议研究审批；全局性会议，经局长办公会议研究决定，由办公室提出会议费用预算，报局长审批。各类会议的会务工作，一律由办公室统一负责。

　　（三）办公费

　　办公用品实行各科专人按季领用制度，由办公室统一购买，计划供应。一般情况下，办公用品不直接发至个人。各科室或个人未经办公室同意不得自行购买办公用品。报刊订阅应本着实用、节约的原则从严掌握，除全局统一确定的报刊外，一个专业限订一种报纸或一种杂志，并由办公室负责统一订阅，各科室不得自行订阅。办公用电应注意节约，空调、照明、计算机要做到停用断电。

　　（四）印刷费

　　各种报表、资料除无法印刷者外一律交本局胶印室印刷，并严格控制各种印刷品数量，防止浪费。对确需外出印刷者，需报局长办公会议研究批准，由局办公室统一联系。

　　（五）邮电费

　　注意节约邮资费用，可发可不发的文件、资料坚决不发，城内（特别是市委、市政府大院内）文件、资料可采用“寄、送、带”三结合的办法，尽量减少邮

　　资费用开支。同时，文件、资料应注意加强文字修养，忌发“长篇大论”；文件、资料发送范围应严格控制，尽量减少份数。严格控制电话费用开支，能用函件解决的问题不用电话，使用电话（特别是长途电话）应事先拟好通话要点，通话中不叙家常、不讲废话，尽量缩短通话时间。严禁使用168等信息电话。

　　（六）其他费用

　　上述各项费用之外其他费用，参照上述规则执行。

　　与医保政策对应的内部管理制度和财务制度

　　（一）院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示处理紧急事宜。

　　（二）负责检杳科室值班人员在位情况，对重要部门，科室要到场检查，了解情况做到心中有数。

　　（三）值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负责组织处理。

　　（四）总值班人员，按时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。

　　（五）值班领导根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆。

　　（六）值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。

　　（七）每天交班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。

　　医保负责人的管理制度 12

　　通过对全区医保定点医药机构医保基金监管“全覆盖”，加强对全区各医保定点医疗机构与定点零售药店管理，规范医保定点服务行为，依法依规强化监管、堵塞漏洞，严厉打击欺诈骗保行为，加快建立健全医保基金长效监管制度，切实维护参保人员合法权益。

　　包括日常监管、专项检查（含各部门联合检查）、双随机检查、第三方审核、重点回头看检查、网络数据分析监测等方式。

　　日常监管：主要核查各定点医药机构遵守《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》、执行《安徽省基本医疗保险定点服务协议》的监督管理，是“全覆盖”监管的主要手段。

　　专项检查（含各部门联合检查）：主要是根据上级有关部门的医保工作实际情况，在特定时期或特定的范围，针对突出的问题开展的重点监督检查。

　　双随机检查：随机抽取检查对象、随机选派检查人员进行的监督检查。

　　第三方审核：由第三方审核机构，对定点医疗机构医保住院病案的'抽查审核。

　　重点回头看检查：是在日常监管、专项检查、双随机检查及第三审核中突出的、集中的问题进行回头检查。

　　网络数据分析监测：是对各定点机构医保信息数据进行整理分析、测算，监控违法、违规现象等。

　　20xx年对全区所有定点医药机构实现100%全覆盖检查，检查监管频次不低于1.5次/家，原则上每半年进行一次。

　　监管检查工作是省市区打击欺诈骗保专项行动的工作重点，是专项行动的深化与延伸，为强化工作职责，落实责任，成立两个工作小组，每组5名成员（其中含随机抽取医保专家库成员2名），在各批次监管检查中交叉执行。

　　即日起至20xx年底。

　　（一）规范医保行为。通过监督检查，核对全区基本医疗保险定点医药机构的基本数据，完善定点医药机构基本台账。检查中要宣传医保各项政策要求和法律法规规定，对发现的各种不规范行为，及时指出，要求整改，并予以记录。情节严重的，采取暂停结算、拒付（追回）费用、扣除违规费用、终止协议等手段给予纠正。通过监督检查中的宣传教育、纠错改正，使我区各定点医药机构的行为进一步得到规范。

　　（二）严查违法骗保行为。对发现违法违规行为，依法依规从严、从快、从重给予行政处罚。加强与卫健、公安、市场监管、审计、监察等部门密切配合，移交相关违法违规线索，依法给予处罚。涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

　　（三）建立长效机制。认真梳理检查工作中发现的问题，结合我区工作实际，创新监管手段，提升监管能力，堵塞风险漏洞，建立健全基金长效监管制度体系。加快医保基金监管诚信体系建设，建立激励约束机制，强化医药服务机构和参保人员责任意识，自觉维护医保基金安全。

　　（一）定点医疗机构。

　　2、是否存在重复、分解、过度、超限制范围、冒名顶替、挂名住院等违规诊疗行为；

　　3、是否存在降低入院标准、挂床住院情况；

　　4、是否存在用药不规范行为：超量用药、重复用药、超限制范围用药等；

　　5、是否存在以医保定点名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗消费等；

　　6、是否存在未经批准擅自使用诊疗项目，并纳入医保基金支付行为；

　　7、定点医疗机构医保协议医师积分考核，按照《安徽省医疗保障协议医师管理办法（试行）》（皖医保发〔20xx〕12号）文件执行，对存在违规行为的医保医师，现场告知扣分处理事项，并出具《医保医师扣分告知书》。

　　8、其他违反基本医疗保险规定的行为。

　　（二）定点卫生室或诊所。

　　监督检查包括《医保医疗服务协议》遵守情况。参保就诊人员就诊时是否严格核验身份信息，门诊日志登记是否完整，是否为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务，其他违反基本医疗保险规定的行为。

　　（三）定点零售药房。

　　监督检查包括《医保定点零售药店服务协议》遵守情况，营业证照（《药品经营许可证》、《营业执照》、《执业药师注册证》）是否齐全并悬挂上墙，执业药师是否在岗。店内是否摆放、销售除经营药品、医疗保健器械、消毒用品、医用材料外其他物品（如各类生活日用品）（赠品或积分兑换用品不得摆放在店内经营区域），其他违反基本医疗保险规定的行为。

　　城区内定点医药机构均系市、区两级医保共同定点，为避免多点检查、重复检查等现象，与市局会同协商，由市局统一安排采取联合检查和日常监管相结合。

　　认真谋划，熟练掌握医保法规政策，根据打击欺诈骗保专项行动部署和要求，有重点、有针对性的监督检查，务求“全覆盖”监督检查取得实效，确保监督检查不走形式、不走过场。

　　1、加强定点医药机构服务管理。将日常医务审核与实地检查有机结合，提高定点医药机构自觉执行医疗保险服务协议的法律意识。

　　2、着力提高监督检查整改力度。被监督检查对象必须按照要求做好整改，并上报《整改报告》，接受巡查验收。对拒不整改的，暂停刷卡直至取消定点资格。

　　3、及时上报监督检查工作情况。监督检查工作结束后，监督检查小组要将监督检查工作开展情况及发现问题以书面形式报告，并做好巡查验收工作。

　　4、认真执行监督检查工作纪律。不准接受被监督检查对象安排的住宿；不准接受被监督检查对象安排的宴请、旅游、娱乐和无偿提供的交通、通讯工具；不准接受被监督检查对象安排的纪念品、礼品、礼金和各种有价证券或报销任何因公因私费用；不准向被监督检查对象提出其他与监督检查工作无关的要求。

　　医保负责人的管理制度 13

　　1、政策宣传制度

　　（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。

　　（2）宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。

　　2、培训制度

　　（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。

　　（2）每月一次对医保专管员进行培训。

　　（3）参加上级医保中心组织的'各种培训活动。

　　医保负责人的管理制度 14

　　一、医药费报销审核制度

　　1.在编教职工、教职工子女、大学生医疗统一纳入s州市城镇居民医疗保障体系。

　　2.在享受s州市医疗保险政策基础上，学校相继出台了s大后[2003] 6号《s州大学职工补充医疗费报销管理办法》、s大后[2010] 8号《s州大学儿童统筹医疗报销规定》、s大后[2022] 8号《关于学生参加s州市医疗保险的实施细则(修订)》等相关规定作为补充政策执行。

　　3.符合学校补充医疗政策的费用可以在规定时间来医保办办理医疗费报销审核手续，审核合格后交财务处，由财务处复审后予以发放报销款项至个人账户。

　　4.所报销的医疗费发票必须是根据本人疾病情况开药或检查治疗的参保发票，如发现有与本人疾病不符合的药物或与病程不符合的药物发票不予报销。

　　5.报销比例按学校相关规定执行;执行范围参照《s州市基本医疗保险药品报销目录》、《s州市社会医疗保险医疗服务项目结付范围》。

　　二、托费、保险费报销审核制度

　　1.在编教职工符合计划生育政策并持有本人“独生子女父母光荣证”，该子女入园(托儿所)的保育教育费及婴幼儿寄托与家庭托幼所的费用均可以按规定报销。

　　2.托费报销标准按《s州市人民政府办公室关于转发s州市区幼儿园(托儿所)收费管理办法的通知》(s府办〔2006〕65号)执行。

　　3.报销时需持本人独生子女父母光荣证及发票在规定时间内前来医保办办理审核手续，审核结束后凭签字盖章后的发票至财务领取报销费用。

　　4.在校教职工子女参加s州市少儿医疗保险的保险费用可以按父母双方单位报销的规定予以报销。

　　5.每年十月需自行在户口所属社区或幼儿园、学校办理下一年度的医疗保险;新生儿必须在出生3个月之内报好户口后在户籍所在地社区办理。

　　6.每年12月至次年3月，由部门女工委员统一负责收集发票、复核名单，统一至医保办办理审核手续。审核结束后凭签字盖章后的发票至财务领取报销费用。单亲、及一方下岗的职工可凭相关证明报销全部费用。

　　三、计划生育管理制度

　　1.我校计划生育工作是在“中华人民共和国国人口与计划生育法”以及“江s省人口与计划生育条例”等法规的`框架下进行，由学校书记总负责，各分工会选派一名领导和女工委员负责本部门计生工作。

　　2.遵照所属区计生委工作要求做好学校计划生育管理及宣传工作，提倡在校每个职工及家庭自觉响应国家晚婚晚育的政策，鼓励一对夫妇只生一个孩子，杜绝计划外生育。

　　3.我校对独生子女夫妇适当给予精神上的鼓励和物质上的奖励。按s州市相关政策报销子女部分医疗费用、保险费用、幼儿园托费、家庭私托费等，每年发放独生子女父母奖励金及独生子女妈妈奖励品。

　　4.负责全校女职工信息库的管理;做好孕期女职工的随访;计划生育避孕工具的领取、发放;以及职工婚育、流产、取环等证明的开具及营养费的发放审核。

　　5.负责全校教职工子女信息库的管理;“独生子女父母光荣证” “职工子女统筹医疗卡”等的办理工作;以及托费、幼儿园费用、医疗保险费的报销审核工作。

　　四、教职工体检制度

　　1.按学校规定，每年在编教职工安排体检一次(在职、退休)。

　　2.每年6月人事处提供在编人员名单，如当年新进人员已参加过入职体检的不纳入名单行列。

　　3.附一院体检中心按提供的人员名单及学校对时间段要求排列人员具体体检时间，体检项目及体检费用等由学校领导统一抉择。

　　4.在体检开始前半个月在网上发布体检工作要求及体检日程安排，每个部门选派一名联络人负责具体工作。

　　5.体检期间，负责及时领取体检报告，通知各单位领取，如有特殊情况及时与部门联系人联络，通知到相关人员。

　　6.体检结束后核对实检人员数目及费用情况，报财务审批。

　　7.收集体检资料存档。

　　五、大学生医保制度

　　1.我校在校大学生(本科生、非在职研究生)全体纳入s州市大学生医疗保险体系。实施方案按s大后[2022] 8号《关于学生参加s州市医疗保险的实施细则(修订)》执行。

　　2.每年9至12月按s州市下一年度大学生参保工作精神落实本校大学生参保工作，包括宣传咨询、上报信息、上交保费、发放医疗凭证以及外地门诊就医报销审核工作等。

　　3.参保学生享受s州市大学生医保门诊、住院、特定门诊、医疗救助等保险待遇，标准按s州市医保标准执行。

　　4.除享受s州市医保待遇外，学校也给予在校学生相应的医疗补助政策，包括校医院就医优惠政策、大病补助政策、传染病防治政策、特困生医疗救助政策等。

　　六、门诊和大病补助制度

　　1.学校针对因慢性病和大病所产生医疗费用较高的教职工予以适当的医疗费补助。

　　2.补助对象及相关政策按s大后[2006] 1号《关于重症病人困难补助的若干规定(修订稿)》和医改会通过的退休职工门诊补助方法执行。

　　七、医保与计划生育管理服务标准

　　1.认真学习，及时了解相关政策，严格按照国家、地方政府及学校的相关政策开展工作。

　　2.坚持原则，秉公办事，统一标准，公平、公正地对待每一位服务对象。

　　3.提高办事效率，不搁置，不拖拉。

　　4.工作认真、严谨，减少差错。如有工作上的失误需诚恳向服务对象做好解释工作，及时纠正。

　　5.服务热情、周到，耐心做好政策宣传、解释工作，提倡使用文明服务用语。

　　6.团结协作，维护和谐，共同创造良好的服务窗口形象。

　　7.廉洁自律，杜绝利用职权谋取私利。

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　　一、医疗保险办公室职责

　　1、熟悉职责范围涉及的相关文件和要求，做好职责范围内的医院管理工作。

　　2、负责与职责范围内的相关政府管理部门的联系，及时向医院相关管理部门通报医保管理信息。

　　3、负责参保人员就医的`审核及费用报销，做好相关财务数据工作。

　　4、配合医院相关管理部门，对医疗临床科室执行医保管理要求的情况作不定期检查。协助医疗临床科室按各医保管理要求对医保病人做好服务工作。

　　5、积极参加医保管理工作学习，及时掌握医保管理要求与信息。

　　6、负责医保管理办公室各项月报表工作。

　　二、就诊管理制度

　　1、公布医保就医程序，方便参保病员就医购药。

　　2、设立医保挂号、结算专用窗口。

　　3、职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符，杜绝冒名就诊或冒名住院现象。

　　4、参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符。

　　5、落实首诊负责制，不无故拒收、推诿符合住院条件的参保病员。

　　6、贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格掌握出入院标准，不得挂名、分解、冒名住院。

　　7、参保职工住院医疗费用个人负担比例在医疗服务补充协议规定的控制比例内。

　　三、诊疗项目管理制度

　　1、严格执行医保诊疗项目，不得将医保范围外的项目纳入医保支付。

　　2、使用医保目录外服务项目应征得参保病员或家属同意，并逐项签字。

　　四、用药管理制度

　　1、严格执行医保用药规定，基本医疗药品品种齐全，使用符合协议规定。

　　2、使用医保目录外药品应征得参保病员或家属同意，并逐项签字，住院病人甲、乙类药品的比例符合医疗服务协议的规定。

　　3、严格执行医政管理的有关规定，原则上不允许病人在住院期间外购治疗性药品和材料，如病人确实因病情需要外购治疗性药物或材料，必须经病人、科主任和分管院长同意并签字后方可实施，产生费用及时上报并计入住院总费用。

　　五、结算管理制度

　　1、严格执行省、市物价部门的收费标准，不得擅立项目收费、分解医疗收费项目、提高医疗收费标准。

　　2、参保人员门诊挂号和医疗费用结算时，使用定点医院统一发票医疗保险规章制度医疗保险规章制度。

　　3、认真做好补充医疗保险，不得随意降低标准或弄虚作假。

　　4、每月在规定时间内及时向医保部门如实报送医疗机构月对账单。

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