医院医保管理制度（通用21篇）
在日常生活和工作中，很多地方都会使用到制度，制度对社会经济、科学技术、文化教育事业的发展，对社会公共秩序的维护，有着十分重要的作用。制度到底怎么拟定才合适呢？以下是小编收集整理的医院医保管理制度，希望对大家有所帮助。
医院医保管理制度 1
（一）门诊的费用结算
1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保（IC卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。
2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。
（二）住院的费用结算
1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的`时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。
2、被保险人出院时，应根据《试行办法》及有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。
3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。
4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。
医院医保管理制度 2
受校医院委托，为便于广大研究生就医报销，现将我校学生医疗保障制度公布如下：
一、学生基本医疗保障适用对象、范围：
1、上海师范大学在册接受全日制普通高等学历教育的本科、专科、高职学生（包括港、澳、台）、在册接受全日制研究生学历教育的非在职研究生，自办理入学手续，并取得学校颁发的有效证件之日起开始享受大学生基本医疗保障待遇。
2、留学生、继续教育学院、定向和委培研究生不适用本办法。
二、校医院就诊规定：
1、学生就诊须凭本人学生证、医疗卡二证挂号，一科一号，门诊挂号1元，挂号费自理。不能出示二证者，医疗费用自理。
2、学生的医疗卡仅供本人使用，在校医院就诊必须出示医疗卡。学生不得以任何理由将此卡借给他人使用，一经发现，将追回医疗费用，并按校纪校规记录在个人诚信档案上。
3、学生就诊应尊重医务人员的意见，不得自行点药、自行提出转诊或要求进行医生认为没有必要的医学检查。
4、如果遗失医疗卡，必须由本人提出书面申请，并经所在学院出具证明后，方可办理补办手续。补办时须交本人1寸照片一张，补办医疗卡收取工本费1元，补办病史卡收取工本费2元。补办医疗卡时限为十个工作日，徐汇校区每周四全天在校医院3楼防保科（303室），奉贤校区每周二、四下午在医院收费室窗口办理相关手续。
5、接诊医生根据病人的具体病情出具相关疾病证明，学生未经医院诊治而自行休息者，校医院一律不补开病假单。校外医院的疾病病假单（急诊除外）应由校医院审核方能生效。
6、校医院实行24小时值班制度，学生如在门诊时间以外就诊，持本人学生证、医疗卡二证到校医院挂号就诊，并按规定支付值班挂号费2元。
7、为照顾大多数患者就诊，在一般情况下不出诊（特殊情况除外）。
8、普通门诊、值班用药应由医生按病情开处方，按照医保规定，一般不超过三日，慢性病可一至二周。就诊者不得自行指定药物，强求医生开药。
9、实习、课题研究、社会调查、因病等休学期间，在本市范围的学生，应回校医院就诊或转诊。在外省市的学生，由学院向校医保管理办公室申报、备案后、可在外省市所在地就近的一所医保定点机构就医。
10、寒暑假期间外地学生患急病，可在当地就近医保定点医院就诊（一个地区仅限一个医院）。回校后经审核确系医学范围急诊并符合相关规定，可报销80%。
11、除急诊外，在寒暑假及休息日患病，居住本市的学生仍应回学校就诊，奉贤校区学生家住本市的可持本人医疗证在徐汇校区医院就诊。
12、学生毕业、退学或其他原因离校，由校医院收回医疗卡和校医院门诊病史卡，并由学校及时到所在区县经办机构办理注销登记手续。
三、转诊：
1、学生在本市范围内的普通门诊均应先到校医院就诊，实行本校医院首诊制度。医生根据病情需要决定是否转诊，由接诊医生开具转诊单，转诊一次只能报销一次费用，经转诊到定点医院所发生医疗费用，可按规定申请报销80%，个人负担20%。
2、学生未经转诊，在校外医院发生的门诊医疗费用，由个人负担。
3、本校定点转诊医院为：徐汇校区转上海市第六人民医院，奉贤校区转上海市第六人民医院、奉贤区中心医院。
4、诊断明确的慢性病原则上在校内就诊。
5、费用昂贵的大型检查、治疗费用等（如ct、mri及其它特殊检查单项200元以上）、须经校学生医疗保障工作办公室审核后才能进行。未经同意自行检查者，费用自理。如属急诊，须经审核后按自负20%的比例报销。
四、住院：
1、经转诊定点医院、需要住院学生，凭定点医院出具的已盖章住院通知单，并出示学生证、身份证、学生医疗证到校医院开具住院结算凭证，本凭证仅供一次住院使用，仅限本人使用，有效期为7天。
2、学生在外省市急诊住院、门诊大病（包括学校规定的实习、课题研究、社会调查期间）所发生的符合规定的住院医疗费用由本人现金垫付。
(1）在出院或治疗后6个月以内，凭出院小结、病史资料、医疗费原始收据、费用明细账单等到校医院集中登记。
(2）集中登记后由校医院到所在区县经办机构申请报销，待医保中心审核通过后，将医疗费用拨款到学校，再由学校交付个人。
3、学生住院包括住院和急诊观察室留观。每次住院发生的符合本市大学生医疗保障有关规定的医疗费用设立起付标准：三级医院300元；二级医院100元；一级医院50元。起付标准及以下部分医疗费用由个人负担，起付标准以上部分医疗费用由统筹资金支付。
五、门诊大病
1、门诊大病包括重症尿毒症透析（含肾移植后的门诊抗排异）、恶性肿瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查，精神病（限于精神分裂症、中度和重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）以及血友病、再生障碍性贫血等的门诊治疗费用，全部由统筹资金支付。
2、凭定点医院出具已盖章的门诊大病医疗登记申请表，并出示学生证、身份证、学生医疗卡在校医院开具门诊大病结算凭证。本凭证仅限个人专用，不得涂改、出借。门诊大病凭证自开具之日起六个月内有效，超过六个月后需要继续医疗或在6个月内需要变更医疗机构的，应当重新开具门诊大病凭证。
3、学生每次就诊挂号和付费记账时应向定点医院出示门诊大病结算凭证和本人学生证、身份证或其它有效证件。
六、门急诊医疗费用报销范围和方法：
1、普通门诊必须有校医院开具的转诊单方可报销。
2、学生凭定点医院转诊单、学生医疗卡、病史资料、各种检查报告单、正规发票到校医院审核后符合规定的报销80%，个人负担20%。
3、学生在不属本校定点的医院，但属于医疗保险定点的医疗机构的'急诊费用（经审核确属医学范围的急性病，而不是仅凭急诊挂号），凭学生证、医疗卡、病史资料、各种检查报告单、正规发票到校医院审核后符合规定的报销80%，个人负担20%。
4、审核时间、地点：
徐汇校区：每周三8：00~13：30校医院二楼行政办公室。
奉贤校区：每周四8：30~13：30行政楼二楼财务处。
5、报销取款时间、地点：
周一至周五（周三下午除外）徐汇、奉贤校财务处
6、学生普通门急诊医疗费用报销范围参照上海市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
7、普通门急诊医疗费用由本人垫付后、应在就医医疗机构开具正规收据之日起6个月内办理报销手续。
七、不属大学生基本医疗保障范围的费用：
1、基本医疗保障规定范围之外的费用，如救护车费、中药代煎费、体检费、二类疫苗费、不影响身体机能的矫形手术、心理咨询、美容、镶牙、洁齿、植牙、治疗秃发、植发、验光配镜、支架、斗殴、酗酒、自残、自杀、减肥、医疗事故、交通事故、医学鉴定、违法乱纪造成的损伤、宠物咬伤等不纳入报销范围。
2、所有学生在境外（包括港、澳、台）发生的医疗费用均不报销。
3、学生所有医疗费用（住院、门诊大病、门急诊）报销参照上海市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
八、医疗保障管理：
1、学校应切实做好大学生普通门急诊基本医疗保障的医疗费用报销工作，大学生普通门急诊基本医疗补助资金必须做到严格管理、规范审核、单独核算、专款专用，并接受财政、审纪部门的监督审核。
2、为加强医保资金管理，预防违规违法，享受基本医疗保障的大学生应讲诚信，严格执行医疗保险各项规章制度，维护自身基本权益。如有冒名使用、谎报医药费等违规违法行为，一经查实，根据医保管理制度及本校规章制度，对当事人给予相应处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
3、本管理实施细则自20xx年xx月xx日起施行，以前发布的有关大学生公费医疗规定与本管理实施细则不一致的，以本细则为准。
4、本细则解释权在校学生医疗保障工作小组、校医院。
上海师范大学学生医疗保障工作领导小组
上海师范大学校医院
医院医保管理制度 3
1、为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。
2、医院应在醒目位置公示基本医疗保障收费标准和医疗保险支付项目和标准，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。
3、医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保（合）人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制医疗费用。
4、医院在为参保（合）人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的参合证、医疗保险（离休干部）病历、社会保险卡及医疗保险证（以下统称“证、卡”），为保证参保（合）人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保（合）人员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。
5、医院严格遵守药品处方限量管理的规定：急性病3天、慢性病7天、需长期服药的'慢性病30天、同类药品不超过2种；住院病人出院时带药不得超过7天量，且不得带与本次住院病情无关的药品。
6、严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续医疗保险规章制度百科。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。
7、医护人员要核对参保（合）病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告社保科，严禁冒名顶替住院。
8、做好参保（合）病人入院宣教和医保、新农合政策的宣传工作，按要求签定参保（合）病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。
9、严格控制住院医疗总费用，各科室要按照医院制定的指标严格控制好费用，超标费用按比例分摊到各临床科室（包括临床医技科室）。
10、严格控制药品比例，各科室要按照医院制定各科药品比例指标进行控制；严格控制自费药品比例，原则上不使用自费药品；超标药品比例也将纳入当月院考评
11、严格内置材料及特检、特治材料审批工作，要求尽可能使用国产、进口价格低廉的产品。各医保中心（包括外地医保）要求医师填写内置材料审批表到医保办审批后才能使用，急症病人可以先使用后审批（术后3天内）。
12、严格执行物价标准收费政策，不能分解收费、多收费、漏收费、套用收费，因乱收费造成的拒付费用由科室承担。
13、对参保病人施行“先诊疗后结算”，方便患者就医。
14、按时向医保中心和合管中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的基金，做到申报及时、数据准确。
医院医保管理制度 4
1、必须持有《基本医疗保险特殊疾病医疗证》和处方，其医疗费用方可纳入特殊病管理。
2、医保特殊疾病按规定疾病。
3、特殊病人必须到指定科室就诊。
4、特殊病只能使用与疾病相关的.医保范围的药物。处方量严格控制在30天以内的药物剂量。
5、违反规定造成费用纠纷者，追究当事人责任。
医院医保管理制度 5
1、病案室、统计室工作制度
（1）做好病历保存工作，不得丢失。
（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。
（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。
（4）提供相应统计数据。
2、门诊部工作制度
（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。
（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。
（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。
（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。
3、结算人员工作制度
（1）临床各个科室结算人员必须对患者的`住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。
（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。
（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。
4、药械科工作制度
（l）按照《处方管理办法》进行管理。
（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。
（3）药品单价费用超百元或每张处方超 500 元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。
（4）为检查提供相应处方。
5、医务科工作制度
（l）负责医疗保险患者的医疗质量。
（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。
（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。
（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。
（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。
6、计算机室工作制度
（l）负责医疗保险网络的维护工作。
（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。
（3）负责全院网络的建设工作。
（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。
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一、入院流程
1、首诊医师应严格掌握患者入院标准。外伤患者需住院治疗的，首诊医师应告知患者或家属到医保、新农合结算中心办理审批手续。
2、患者住院时，应出示本人医保证或合作医疗证，首诊医师认真核对，在入院通知单中标明患者身份，经住院处办理住院手续。
3、住院处办理住院手续时，应确保入院通知单、病案首页中患者基本资料与证件相符并对患者身份作出标识，以利于病房管理。
4、入院后，科室根据患者身份使用不同颜色的一览卡和床头牌。新农合患者还应填写身份确认书，由护士长及主管医师签名，身份核验书附于病历中。
二、住院管理
1、贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格执行山东省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准、新农合药品目录。
2、医保患者目录外药品费用占药品总费用的比例应控制在10%以下，新农合患者目录外药品费用占药品总费用的比例低于20%。
3、患者住院期间，收治科室应每日为其发放项日齐全、内容完整的住院费用“一日清单”。
4、病历记录及时、准确、完整，各项收费在有医嘱，检查报告单收集齐全，出院带药符合规定。
5、及时为符合出院条件的.患者办理出院手续，为患者提供结算所需各种材料，不得出现挂床住院现象。
三、转院管理
1、限于技术和设备条件不能诊治的疾病或不能确诊的患者，由科室专家进行会诊，科室主任同意后，填写转诊转院审批表，到医保办登记备案，经医保、新农合管理机构审批后方可转院。
2、严格掌握转院标准，不得将不符合条件的患者转出，也不得拒收下级医院转诊来的患者。
3、患者自行转院后，医师不得再补办转诊转院审批表。特殊情况经医保、新农合管理机构批准后办理。
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1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的'医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。
5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。
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为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点
《医院医保工作制度》正文开始》为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。
一、就医管理
1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。
3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。
5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。
6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的'医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。
7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。
8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。
9、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。
10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。
11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%以内。
二、医保用药管理
1、严格按《基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。
2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。
3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。
4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。
5、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经医保科审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。
6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或二味饮片）。
7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种专用处方，个人付30%，统筹付70%。
三、费用结算管理
1、严格按《城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐全、数据正确、保存完整。
2、参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中，如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原则保证结算数据的正确性。
3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相同病种再次刷卡住院的，算一个人次。
4、挂号窗口计算机操作员应先培训后上岗，挂号、计费应直接用医保卡读卡操作，绝对不允许采用输入保障号操作。刷卡操作时要保证对卡操作成功后，才能把卡取出来，药品输入要慎重，不要输错，不要随便退药。
5、特殊病种病人刷卡记账要慎重，必须查看由医保中心核准的特殊病种治疗建议书及门诊治疗卡，非建议书中核准的检查、用药范围，和超过治疗卡有效期的。绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作。一经查出，所扣费用由当班操作人员支付。
6、出院操作要确定所有的项目全部录入完毕，并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传的数据完整正确。
7、遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作，并及时报告机房管理人员，或医院医保管理人员，严禁擅自进行非法操作，或推诿病人。
8、外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用，出院时由参保病人结清医疗费，医院提供医疗费用清单、入院录和出院录和住院发票。
四、计算机系统维护管理
1、重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
2、要妥善维护医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。
3、每天检查上传下载的进程是否正常，如死机要进行进程重启动。
4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为20分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。
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第一人民医院医保管理制度
一、建有医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室（以下简称“医保办”），并配备2―3名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。
四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与县医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。
五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。
六、明确专门部门扎口管理基本医疗保险慢性病确认、转院、特殊医疗等相关审批手续；采取措施杜绝如交通肇事、工伤、职业病、计划生育等非医保支付费用的划卡结付；落实为参保病人医疗费用自费告知制度。
七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。
八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。
九、严格执行医保规定，确保数据的.准确及时传送和网络的正常通畅运行。
十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。
十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。
十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
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根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。
三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的`时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医院医保管理制度 11
为了更好的服务于广大参保人员，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，确保医保工作的真实性、合法性，结合我院实际情况，特成立医保检查组，幵制定相关管理办法。
一、医保检查组成员：
组长：
组员：
检查组工作职责：
1、每天按照8:30、11:40、14:30、17：00四个时间准时查房，统计医保住院患者在床情况幵记录，同时，病房责仸护士每天检查医保住院患者在床情况。
2、检查组发现医保住院患者不在床一次，罚责仸医生100元，将罚款单当日报送财务。（注：上级部门检查发现医保住院患者不在床，一切经济、行政处罚由科室主仸承担。）
二、医保住院患者管理办法：
1、医保患者入院，即收取幵保留社保卡、身仹证复印件；要核对、验证收治患者情况，身仹证及医保卡是否相符。
2、对急诊住院，或未带医保卡的患者，病区需通知患者或家属第事天（或尽快）到住院处补刷医保卡，更改医保类别。
3、若发现用他人的医保卡冒名就诊的，或参保人员将本人的医保卡转借他人使用等违反医保有关规定的骗保行为，立即报告医保办，上报所属医保经办机构处理。
4、严栺把握入院挃针，自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗亊故、交通亊故、职工工伤、生育等等，不属于医保支付范围的，不能以医保类别就医。
5、严栺控制参保患者的医疗费用，规范实施医保工作。住院期间需审批和自费项目，医生在使用前请与患者或家属沟通记录，以签字为证。自费项目不得用其它项目名称替代收费，一经发现严肃处理。
6、参保患者出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。
7、严栺执行抗生素使用挃导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。严禁误导消费、开大处方、重复检查。如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的'，经查清核实后将进行处罚，幵取消医保处方权。
8、应严栺掌握出入院标准，实行宿床制。在病区一览表上的诊断卡，分别注明病员费用性质，如：市社保、省社保、车祸等等；凡符合入院标准患者，住院期间每日24小时必须在院。
9、严栺按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。定期对在院患者进行查房，幵有记录。注意加强医保在院病员病员管理，病员外出请假不能超过两次。若有关部门连续两次检查该病员未在院，即视为挂床住院。
10、患者费用必须每日记账，按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等)。收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整，以备医保中心的检查。
11、材料严栺按照要求加价，输入高值易耗医用材料价栺时，应核对数据库的材料单价，如有疑义，及时和医保科联系。避免产生物价争议，影响医院形象，导致不必要的负面影响。
12、出院后需做的各项检查、治疗，包括换药，都不得记入患者住院费用中，这部分费用医保中心不予支付。严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。将市医保中心及医院医保科审批同意后的项目表留存保管。
13、出院前，检查患者费用是否输入完整，核对医疗费用、审批单，查看患者有无漏费情况或多收、重复收费情况，如麻醉、手术、医技等科室费用；
14、患者预结帐时，应核对患者的费用情况，如床位费、护理费等；出院患者对住院费用有疑问时，请认真检查核对，须做更改的，由科室说明情况，经医保办审核同意后，到入出院处做更改。
15、与我院有协议的外地医保患者，已进入医保管理程序，也按此办法管理。患者出院后，将全套资料带回外地报销。
16、住院期间患者对仸何费用提出疑问时，病房医务人员要耐心、仔细解释。如有不详之处与医保办联系。加强医保知识的学习，更好地掌握医保政策，提高服务质量。
本管理办法最终解释权在医保科。以上管理办法请各科室严栺执行，幵管好科室的实习医生，如违反此管理办法给患者带来麻烦，由科室负责解释处理，使医院造成经济损失，将由科室主仸承担责仸。
医院医保管理制度 12
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的.日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
医院医保管理制度 13
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、每天做到登录市医保管理中心QQ群，及时准确掌握医保信息，规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、设专人负责计算机医保局域网的`管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。
7、每日一次进入《宁波医保中心——内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题及时提出整改方案。
医院医保管理制度 14
（一）门诊的费用结算
1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保（IC卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。
2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。
（二）住院的费用结算
1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的`时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。
2、被保险人出院时，应根据《试行办法》及有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。
3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。
4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。
医院医保管理制度 15
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的'维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制。
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
医院医保管理制度 16
为了做好广大参保人员的医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的`有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度：
1、对医保患者要验证卡、证、人。
2、定期对在院患者进行查房，并有记录。
3、应严格掌握出入院标准，实行宿床制，凡符合住院标准患者住院期间每日24小时必须住院。
4、住院期间医疗卡必须交医院管理。医疗证患者随身携带，不准交未住院的医疗卡、证放医院管理。
5、建立会诊制度，控制收治患者的转院质量。
6、如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的，经查清核实后将进行处罚，并取消医保处方权。
7、严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。
8、严禁误导消费、开大处方、重复检查。
9、严格控制参保病人的医疗费用，严格执行抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。
10、参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。
11、严格按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。
医院医保管理制度 17
一、入院管理
1.收到前来就诊的患者就诊单时，需认真核对患者住院信息与医保信息是否相符。
2.及时为患者办理医保登记手续，认真核对登记后的医保提示信息，并按照提示告知患者主治医师，进行相应业务处理。
3.参保患者缴纳住院押金1000元，出院结算时只负责个人费用结算部分，统筹部分费用先由医院垫付。
4.本院门诊慢病和特殊群体费用做到及时结算，特殊情况与医保、患者沟通协商解决。
二、外院单据管理
1.收接外院单据时要认真核对单据和报告单是否相符，日期是否相符，与备案的病种是否相符。
2.接单据时要随时记好身份证号，电话，提醒报销时间。
3.接单据时要做到随接随传，以免单据丢失。
三、结算管理
1.医保患者结算时做好费用审核，并将费用全部上传市社保中心。
2.认真核对医保结算单中的各项指标。
3.每天将结算的'医保患者结算单进行整理。
四、上报材料管理
1.每月初将上月结算的医保结算单及明细分类整理。
2.将上述表格、医保结算单报医保中心。
医院医保管理制度 18
一、防火巡查、检查制度应包括下列内容：
1、落实具体岗位的巡查和检查的人员、确定其巡查和检查内容和要求；
2、规定每日防火巡查的要求，以及加强夜间防火巡查的要求；
3、规定防火巡查和检查时应填写的巡查和检查记录与要求；巡查和检查人员及其主管人员应在记录上签名；
4、巡查、检查中负有及时纠正违法、违章行为，消除火灾隐患的`责任；要求无法当场整改的，应立即报告，并记录存档；
5、规定防火巡查时发现火情的处置程序和要求。
二、安全疏散设施管理制度应包括下列内容：
1、确定疏散门、安全出口门、疏散通道、避难区或避难场地、疏散楼梯或疏散楼梯间等消防安全疏散设施管理的责任人，明确规定安全疏散设施定期检查周期及其维护要求；
2、要求消防应急照明、灯光疏散指示标志和消防安全标识应完好、有效，不被遮挡，及时维修、更换破损部件，纠正不正确的标识；
3、根据本单位实际情况制定确保建筑内的疏散门和楼梯间的门不被锁闭，疏散走道和楼梯间不被占用、堵塞的措施。
医院医保管理制度 19
1、参保人员持外配处方到定点药店调剂，药店营业员应严格按照国家处方调剂的有关规定给予认真调剂，定点零售药店人员无不正当理由，不得拒绝参保人员按外配处方调剂的'请求，若认定外配处方调配剂量有疑问时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再给给予调剂。
2、《国家基本医疗保险目录》书中规定的药品可以在定点零售药店凭(职工医疗保险个人帐户手册)和专用卡进行购药，目录规定以外的药品只能凭现金直接购买，如果是处方药还必须有执业医师的处方才能购买。
3、参保人员看病就医必须持社保局核发的《职工医疗保险个人账户手册》和专用卡等有效证卡到定点药店就诊购药，其医疗费用结算采用以记账为主，辅之以现金交费的结算方法，社保局核发的《职工医疗保险个人账户手册》和专用卡均限于本人使用。
4、参保人员调动，死亡等要及时到社保局办理变更和注销手续，参保人员应将职工医疗保险个人帐户手册和专用卡妥善保管，及时更改个人帐户密码，如不慎丢失者，应及时向社保局办理挂失，丢失期间发生的一切费用由参保人员自理。
医院医保管理制度 20
职工、城乡医保病人住院预交金不足，易形成病人出院欠费，给医院带来一定的经济损失。为了保证正常医疗资金的需要，特制订医保病人预交金管理制度如下。
1、职工、城乡医保病人入院时，需交纳住院费用中由个人支付部分的.费用，即住院预交金。
2、职工、城乡医保病人在办理住院手续时应交纳住院预交金。预交金额不少于同病种全费病人“住院预交金”的50%。
3、平诊入院病人，收费人员应从严掌握额度，按标准收取预交金。
4、对抢救病人和危重病人住院，可先收住院抢救的原则，但须由医院领导或总值班签字，随后科室及收款应及时催促补交预交金。
5、已住院的病人，由于住院时间和病情变化，形成预交金不足，住院收款要和有关科室取得联系，通知病人及其家属，及时补交预交金，以保证病人的治疗和医院资金周转。
6、住院收款在收到病人预交金时，要给病人出据预交金收据，并告知注意保管，出院结算时交回。
7、病人出院结算时，必须交回预交金收据。因丢失或损坏时，必须开据单位证明或派出所、社区证明，方可结算，以免造成经济纠纷。
医院医保管理制度 21
一、医保信息系统由院网络中心统一管理，各使用科室必须遵照网络中心的统一要求使用信息系统。
二、网络中心负责全院医保信息系统的安装、维护及管理。负责全院医保信息系统管理人员、操作人员的.操作培训。
三、 系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。
四、 网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对操作系统杀毒，对数据进行日常备份。
五、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。
六、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不得对医保系统数据库信息（包括中心数据库，本地数据库）进行修改或删除。不得将医保信息系统的信息资料外传。
七、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。
八、 系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医保中心协助解决。
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