医院医嘱制度与执行流程

时间:2023-12-31 08:08:49 制度 我要投稿
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医院医嘱制度与执行流程

  在生活中,我们都跟制度有着直接或间接的联系,好的制度可使各项工作按计划按要求达到预计目标。拟起制度来就毫无头绪?以下是小编收集整理的医院医嘱制度与执行流程,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

医院医嘱制度与执行流程

  一、医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。适用于住院患者的各类药物治疗及一切检查、操作均应写入医嘱单。医嘱内容应准确、清楚,每项医嘱应只包含一个内容,注明起始和停止时间(具体到分钟)。

  二、医师下达医嘱应认真负责,严禁不看病人就下医嘱,医嘱下达后应复查一遍,确认无误再交由护士执行。

  三、医嘱种类

  (一)长期医嘱:有效时间在24小时以上,医师注明停止时间后即失效。

  (二)临时医嘱:有效时间在24小时以内,应在短时间内执行,需要时立即执行。

  (三)备用医嘱:根据病情需要分为长期备用医嘱(PRn)和临时备用医嘱(SoS)二种。

  1、长期备用医嘱有效时间在24小时以上,写在长期医嘱单内,须由医师注明停止时间后方为失效。护士执行后,应在临时医嘱单上记录相应内容、执行时间,并签名。

  2、临时备用医嘱仅在医师开出12小时内有效,写在临时医嘱单内,过期尚未执行则失效。

  四、常规医嘱一般应在每日上午十时以前开出。除新入院或急危重症病人因病情需要外,一般不再另开当日医嘱。新入院病人,一般在入院二小时内开出,急危重症病人应随时开出。

  五、开医嘱要求时间准确,层次分明,字迹清楚,书写规范,签名完整,不得涂改。需要取消时,应使用红色墨水标注“取消”字样并签名。若为一组医嘱“取消”,应标注在第一项医嘱的左前方,并由医师在整组医嘱最后面签名。

  六、长期医嘱若因特殊原因不能执行,应由医师注明停止日期和时间。医师和执行护士均应签名。

  七、更改医嘱,应先停止原医嘱再重开医嘱。

  八、两种以上药物组成一组医嘱,如只停用其中一种药物时应停止全组医嘱然后重开。

  九、凡转科、手术、分娩后及重整医嘱,在长期医嘱的最后一项下面划一条红线。若上一页最后一行写满,需在新一页的第一项医嘱的顶线上划一条红线。若上一页仅剩一行,可不写医嘱,但需注明“空格”。凡长期医嘱单超过三张,必须重整,并在医嘱栏的中央写上“重整医嘱”及重整时间并签名。重整医嘱应按原来的日期顺序抄录,并认真核对,防止错漏。

  十、护士在进行医嘱整理时,应做到准确无误,不得擅自涂改。如有疑义,应与有关医师核实清楚后方可执行。严格执行医嘱查对制度,做到每日总对,每班查对,并在《医嘱查对登记本》上签名,发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。

  十一、护士执行医嘱应及时准确,严格执行三查七对和执行人签名制度,实现“责任到人”,严防差错事故发生。

  十二、非抢救、手术等紧急、特殊情况,医师不得下达、护士不得执行口头医嘱。必须时,医师下达口头医嘱后护士须复诵一遍,确认无误方可执行。事后,医师应即刻详实补记医嘱。

  十三、凡需下一班次执行的医嘱,两班护士之间应交代清楚,并在相关记录上注明。夜间备用医嘱如未执行,应用红色墨水注明“未用”字样并签名。

  十四、一般情况下,无医师医嘱护士不得对病人做对症处理。如遇患者突然变症而医师不在的紧急情况,护士在掌握病情的基础上可给予适当处理,做好记录并及时向经管或值班医师报告。

  十五、执行流程

  1、医师开写医嘱后主班护士按医嘱单在护士工作站进行处理,分别建立或撤消各项执行单(卡),然后通知药房摆药,并通知治疗班执行

  2、医嘱要按时执行,对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行;执行口服药长期医嘱时,应当在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、发药时间、执行护士签名;执行注射等其他长期医嘱时,应在长期医嘱执行单上注明医嘱内容、执行时间、执行护士。后在执行时间栏内注明时间并签全名。

  3、药物试敏者,由护士执行后填写结果,阳性者用红钢笔记作“阳性”,阴性者用蓝黑钢笔作记“阴性”。

  4、内服药按时按次送给,视患者服下后再离去。

  5、需要下一班护士执行的临时医嘱应交待清楚,并在护理记录单上标明。

  6、护士要每班查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次,每班、每次查对后应签名。

  7、医嘱不规范,医师未签名;治疗医嘱不注明时间、剂量、用法者不执行。(医务科护理部)

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