病案管理管理制度

病案管理管理制度[优秀]

　　在现在社会，制度使用的频率越来越高，制度泛指以规则或运作模式，规范个体行动的一种社会结构。到底应如何拟定制度呢？以下是小编为大家整理的病案管理管理制度，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

病案管理管理制度1

　　一、病案室病历管理规定

　　（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

　　（二）只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。

　　（三）要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。

　　（四）复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。

　　（五）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。

　　（六）病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

　　（七）为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。

　　（八）病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票。

　　二、病房病历管理规定

　　（一）凡出院（死亡）72小时后的.病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。特殊情况由医务科及时办理。

　　（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。

　　（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。

　　（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。

　　（五）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

　　（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。

　　（七）病历封存的处理程序：

　　封存病历原件者—医患双方在场—双方签字封存（病案室留复印件）。

病案管理管理制度2

　　为保障病案科在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，各项救援工作迅速、高效、有序进行,最大限度地减少人员伤亡和病案损失和对社会的不良影响，切实提高病案科工作人员预防和处置突发事件的能力，特制定本预案。

　　一、应急救援工作的原则

　　(一)统一领导、分级负责、自救与团结救助相结合;

　　(二)明确职责、落实责任、依靠科学、反应及时、措施果断;

　　(三)救助中，要坚持先主后次、先急后缓、先重后轻的原则。重点保护病案。

　　(四)病案科所有工作人员都有责任和义务参加或配合应急救援工作，并服从统一指挥。

　　二、报告程序

　　工作时间内，自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，发现人员要在第一时间向科室领导、分管院长和相关部门报警，同时积极组织自救。节假日、8小时外，自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，值班人员要在第一时间向科室领导和相关报警部门报告，同时组织保安人员自救。

　　三、组织领导

　　(一)成立医院病案管理应急救灾小组，组长由分管院长担任，副组

　　长由医务部主任、病案科主任，成员由病案科全体成员及医务部成员和后勤部相关成员组成。

　　(二)职责：医务部、病案科负责病案安全保护、抢救工作，后勤部负责消防、搬运等环节的.组织实施和后勤保障工作。

　　四、突发事件应急措施：

　　(一)火灾

　　1、办公场所发生火灾时，应积极自救，扑灭火灾，同时立即拨

　　打“119”报警。报警时要说明单位、地点、物质燃烧种类、是否有人员被围困、火势情况，请求灭火，报告人姓名，并记录报警时间。

　　2、报警后要安排人员到指定地点迎接消防车，引导消防车辆人员到达指定位置。

　　3、消防人员到达现场后，现场指挥员要向消防负责同志报告情况，移交指挥权，协同公安消防做好灭火工作。

　　4、要按照现场指挥的要求边救火边负责内外警戒，维护公共秩序，严禁无关人员进入，保证人员通道畅通。

　　5、火灾扑灭后，要组织人员负责保护好火灾现场，配合消防人员调查火灾发生的原因，检查病案和统计资料损毁程度。并组织维修人员迅速检修、恢复各系统设备的正常运行;保洁人员负责清洗打扫现场卫生。

　　(二)突发洪灾或漏水

　　1、发生洪涝灾害或工作人员发现漏水事件后，应及时报告科室领导，并通知后勤维修人员要第一时间赶赴现场处置。

　　2、后勤维修人员到达现场后，视漏水情况，妥善采取紧急应对措施。若水势过大漏水严重，应切断电源，防止漏水漏电伤人。在条件充许的情况下，尽量将漏水点控制住(如关闭水阀、用水桶接住漏水点等)。

　　3、要在第一时间内组织工作人员保护和转移现场病案和重要统计资料、电脑信息系统，并指定人员看管，防止丢失。

　　(三)盗窃案件

　　1、在工作中遇到或发现有盗窃案件时，为保护医院病案安全，发现人要立即向科室领导和医院保卫处报告，同时封锁办公楼的各个出口，重大案件要立即拨打“110”电话报警。

　　2、要保护好案发现场，任何人不得擅自触摸和移动任何东西，待公安部门人员勘察现场或勘察完毕后，方可恢复原状。

　　3、要记录好被盗病案和物品的名称、价值等情况。

　　(四)停电

　　1、工作中出现停电现象及时打电话通知后勤处维修

　　2、拔掉复印机、电脑等电器电源插头，防止供电恢复时损坏机器。

　　(五)灾情消除后，立即整理、补救、修复病案信息资料，将损失降到最低，统计并做好相关登记、记录，查找原因，总结经验教训。

病案管理管理制度3

　　病案管理工作是医院科学管理工作重要组成部分。为了能使病案管理工作更加科学化、标准化、规范化，使病案在医学科研及医院科学管理中发挥更大作用，依据《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国档案法》、《医药卫生档案管理暂行办法》，结合我院实际特制定以下管理制度。

　　1、病案回收登记制度

　　(1)凡是出院病历应在病人出院前，由经治医生认真细致填写好首页各项内容及出院小结，主治医师检查后签字，主任签字，放固定位置上。出院后由病案室收回，并与临床科室人员做好交接登记。在此期间病历不能由病人本人或家属携带，不能外借。

　　(2)出院病历在7天内回收到病案室，死亡病例的病历要求1周内回收到病案室。回收病案时，病历质量管理人员要仔细检查，病历是否完整，有无缺章少页，字迹是否清楚、整洁，有问题及时通知其修改补充。

　　(3)回收到的病案在入院登记本上按病案号标明回收日期，并注明住院医师姓名。

　　(4)当日将回收到的病案按规定进行核对、检查，按顺序进行排列，并写封皮，核对后进行装订成册。

　　(5)及时认真将登记后的病案与病房日报上的出院病人一一核对，打好标记，做好记录；对拖欠的病历及漏报的病历及时通知临床纠正补充。

　　(6)建立与质控医生病案交接制度，由病案室人员和质控医生共同登记病案同期、科室、病案号返回时在交接本做标记，掌握病案的流动情况，防止病历丢失。

　　2、分类、编目及首页输入工作制度

　　(1)及时准确对病历首页上主要诊断及其它诊断、院内感染、在院并发症、术后并发症、病理诊断、中毒外伤外部原因分类等。要以国际疾病分类(ICD一10)方法进行编目工作。在编目时，要参阅病程记录中有关内容。

　　(2)对住院期间所做的各种手术操作的分类编目工作，一定要按ICD—9一CM3方法进行编目为确保手术操作分类准确，在分类时一定要查阅手术记录单，并以手术记录为准。

　　(3)为确保新追加编目正确，要求编码员一定要按规范的操作步骤进行，要由专人把关确定正确后，方可将其编码增加到疾病分类中，以防重复追加。

　　(4)认真准确地做好各类医师编号工作。主要包括经治医师、主任医师；手术医师、麻醉医师的编码工作。

　　(5)首页输入人员要认真、仔细、准确、熟练将首页上的内容，按程序输入微机，每输完一份病案要认真核对无误后再输入下本病案。

　　(6)每月末输完当月病案后，必须打出台账，并与病房日报核对，防止重输、错输、漏输，确保整体数量准确无误。

　　3、病历归档借阅工作制度

　　(1)凡是住院病历一律由病案室长期统一保管。一般都是按顺序号排列归档，归档装订排列顺序如下：

　　1．病历首页；2．住院病人费用分类汇总报表：3．出院诊断书：4．出院记录(或死亡记录及死亡病例讨论记录)；5．住院病历或入院记录(顺序，下同)；6．专科病历：7．病程记录(包括首次病程记录、转科及入科记录、交接班记录等)。注：手术患者病程记录排列顺序为：首次病程记录、手术前日常记录、术前小结、手术记录、术后记录(手术后日常病程记录)；8．特殊诊疗记录单(a麻醉|己录、b重症监护病房入出室记录、c特殊治疗记录、d科研统计表等)。(按时间顺序排列)；9．会诊申请单；10．责任制护理病历；11．临床护理记录单(顺序)：12．各种物理检查报告单；13．常规化验报告单：14．特殊检查报告单(病理活检等)：15．其它责任性文件(入院知情书、手术知情同意书等)；16．医嘱单(顺序)。(先为长期医嘱单、后为临时医嘱单)：17．体温单(顺序)：18．住院病历质量评定表：19．门诊病历或急诊病历；20．以前住院病历。按上述顺序排列后，应复查每页一般项目是否填全：遗漏的`应补填。经上级医师审核签名后送病案室存档。

　　(2)住院病案不能从病房或住院处拿走。归档后的病案不能随意外借。

　　(3)二次住院病人，需借阅老病案时，必须由医生持本次住院的病历首页到病案室来办理借阅手续后，方可外借，并令其三日内返回病案室，做好借阅登记。

　　(4)死亡讨论或专题讨论用病案，须外借时，必须经科主任同意并盖主任名章后方可外借。

　　(5)凡是科研统计用病案及各种查阅、讨论等一律都在病案室内进行，不得泄漏患者隐私。

　　(6)凡是查阅病案，不得将自己的兜子带进阅览室内。非本室人员禁止入病案库内随意翻动私取病案。

　　(7)病历、病案的复印、复制的审批和管理应严格按照《医疗机构病历管理规定》执行。复印或复制的内容严格控制在《医疗机构病历管理规定》限定的客观病历资料，并逐页逐项做好登记。

　　(8)病案管理人员，工作要积极、主动、严肃认真，热情周到接待来访查阅病案的院内人员。

　　(9)病案管理人员，要经常到库房检查防火、防水、防潮、防尘、防虫等保护措施是否妥善，确保病案的保管质量、安全，延长保存时间。

病案管理管理制度4

　　1、病案室负责全院病案的收回、整理、归档和病案分类、索引、编目提供利用等工作。

　　2、医院要维护病历信息的安全，住院病案由病案室集中长期保存，防止病历丢失、被涂改、被篡改或被未经许可的人使用。

　　3、经常清查借阅病案，及时催还。病案架半年清查一次，及时纠正和修复插错、漏挡、破损的病案。

　　4、临床医师借阅再入院患者的病案时，必须向病案室办理借阅手续，进修实习医师、轮转医师、进修实习护士、轮转护士借阅，须持有上级医师、护士长签名的借条。

　　5、只有国家法律法规允许的机构或部门如法院等执法机构或劳动保障部门因工作需要时，才能将病历拿离医院，但必须经医务科同意，并在病案室办理相关手续。

　　6、因临床教学和科研等工作需要，借阅10份以下的.少量病案，借阅者可当即提借。如需大批量（不能超过30本）的病案，应预先联系约定提借。

　　7、病案借阅期限为两周，若不及时归还，不得借阅其他病案。

　　8、借阅病案丢失要及时上报病案室，写出检查。

　　9、医师护士调离本院，需经病案室确认借阅病案已归还，由病案室负责人签字。

病案管理管理制度5

　　病案借阅管理制度

　　1、所有借阅病历均要办理登记手续。

　　2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研教学需要外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历

　　3、除再次入院患者的旧病历外,其他病历一律不得外借。借阅者只准在病案阋览室查阅,阅后立即归还,不准泄露患者隐私

　　4、再次入院的病历可以借出病案室,借出的病历不得随意转借他人

　　5、科研病历一律不借出病案室,有特殊需要者,应经医务科批准,并办理有关手续

　　对出院仍在原出院科室保留的`病历,其他科室人员急需应用该病历时,可与病案室联系借用,由病案室提前回收后再办理借阅手续,用完归还病案室。

　　7、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅,其他人员须经医务科审批方可借阋。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后,经病案室核准后,方可借阅。

　　8、外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件,填写申请单,经医务科严格审批,方可查

　　阅病案资料,复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料

　　9、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或复制病历资料的,在医务科审核公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助

　　10、患者及家属不得借用病案,如需要可按相关规定办理复印手续。

　　11、.借阅病案过程中,借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符,并签字。借阅者应妥善保管和爱护病案,任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的不得进行与医疗无关的商业行为。

　　12、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作,借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置,由病案管理人员归档上架。

　　名山区中医医院

病案管理管理制度6

　　病案管理管理制度是医疗机构核心运营的一部分，它涵盖了病案的.收集、整理、存储、利用和保护等环节。这一制度旨在确保医疗信息的安全、准确和有效利用，同时遵守相关法律法规。

　　内容概述：

　　1. 病案收集：规范病历记录，确保病历内容完整、真实、及时。

　　2. 病案整理：按照统一标准对病案进行分类、编码，便于检索和管理。

　　3. 病案存储：设定存储条件和期限，保证病案的物理安全和长期保存。

　　4. 病案利用：制定查阅、复制、借阅病案的流程和权限，保障医疗质量和患者权益。

　　5. 病案保护：实施隐私保护措施，防止病案泄露，尊重患者隐私权。

　　6. 法规遵从：确保病案管理符合国家及地方的医疗法规和信息安全标准。

病案管理管理制度7

　　1、在医务科长领导下负责医院的病案管理和医疗信息统计工作。

　　2、经常检查各科病历书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。

　　3、负责病案的回收、整理、登记、归档、检查和保管工作。

　　4、负责病案资料的索引、登记、编目工作,实行微机管理。

　　5、查找再次入院和复诊病历的`病案号,保证病案的供求,办理借阅病案手续。

　　6、提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。

　　7、做好病案室的管理工作,保持清洁、整齐、透风、干燥,防止病案霉烂、虫蛀和火灾。

　　8、负责编投上级规定的报表和提供医院领导及医疗教学、科研需要的统计资料,统计资料编写完毕后必须核对准确、完整,加以必要的说明,按期上报。

　　9、每天深入门诊、病房及有关科室收集工作日志,分别整理、核对,进行登记。

　　10、每月将门诊、病房及医技各科室登记好的原始资料分别进行统计,按月、季、半年、年度等分别对比分析并做好病案分类统计工作。

　　11、保管好各种医疗统计资料。

病案管理管理制度8

　　为加强病案管理，保证病案资料客观、真实、完整，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合医院实际情况制定本制度。

　　一、病案分为住院病案及门、急诊病案，住院和急诊病房的病案由病案室保存，门诊病案由患者自行保存。

　　二、门诊病案号以印刷号为准。首次入院患者的病案号由入院处在病案首页上填写，病案室对所有归档病案逐一进行重号查询，将再入院病人的病案按唯一识别病案号集中保存，确保患者就诊资料的完整性和连续性。

　　三、各类医务人员必须根据病案质量标准的有关要求，完整、系统、客观地记录和填写好所有的医疗文书（包括医疗、医技、护理等）。

　　四、各临床科室负责在院运行病历的管理，原则上不得由非本科（专业）或非医务人员查阅本科室（专业）病历。

　　五、出院病人的病案必须在3日内（死亡病案在7日内）完成并由专人送交病案室归档，超过规定时限的按50元/天进行处罚。

　　六、病案室负责出院病案的登记、整理、疾病编码和保管工作，对病案内容排序、首页填写、主要疾病选择等存在问题情况反馈给科室整改。涉及医疗纠纷争议的封存病案及病案复印件由医务处负责保管，封存病案解封后及时送交病案室归档。严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病案。

　　七、急诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病案原则上永久保存。

　　八、病案室负责病案查阅及复印接待工作，查阅及复印病案必须严格按照《四川绵阳四0四医院病案查阅及复印管理规定》执行。

　　九、病案管理人员应切实做好病案室的安全以及防火、防鼠、防潮和保洁工作。未经批准，非病案室工作人员不得进入病案库房。

　　十、违反病案管理制度，泄露患者病案资料或抢夺病案、遗失病案者，由当事人及管理者承担相应的`法律责任。

　　十一、为保证患者就诊时对所需病案的可及性，对已归档的病案的查阅和复印需求，原则上要求30分钟内完成。

病案管理管理制度9

　　一、病历病案管理

　　（一）每位住院病员应有一份完整的病历，在院病历由科室负责保管，未使用时上锁。

　　（二）病员出院（或死亡）时，由医师按规定的格式填写，病人出院后10日内上交病案室，病案室应定期回收全院病历，并进行整理和保管。

　　（三）病历归档后，病案室应注意检查病史首页各栏填写有否完整，并将首页信息录入电脑，病案依序整理、编码，按号排列上架存档。

　　（四）本院医师借阅病历，需办理借阅手续，病历应妥善保管、爱护，不得任意涂改、转借、遗失。借阅的病历不得遗失，否则作严重差错处理。

　　（五）住院病案原则上作永久保存。

　　二、 病案保护与信息安全制度

　　（一）严格执行病案借阅制度，凡借阅病案者应当爱护病案，不得自行拆散、玷污、损害、涂改、伪造、丢失病案。

　　（二）病案管理人员做好每日借阅记录，定期清查病案及借阅登记本，督促借阅者按期归还，以防丢失。

　　（三）制订病案调阅复印的审核程序，严格执行病案管理中的保密制度，患者及家属，一定要有身份证和主管部门的审批单才可，企事业单位、司法机关等必须有病人的授权委托书、单位介绍信、身份证、主管部门的审批单，方可调阅复印客观病案内容。

　　（四）加强病案信息计算机检索及电子病案的调阅密级审核工作：对病案首页内容的检索要设立密码，防止无关人员检索病案首页信息，要设立电子病案的分级保密管理，各密级出院电子病案的查阅管理要严格审核，逐级审批

　　（五）制定病案库房的防护措施：病案库房严禁存放易燃易爆物品，不准吸烟和使用明火，电源、线路要经常检查维修，工作人员离开库房时要切断电源；必须装备有灭火器材。库房内按装火灾报警装置。

　　（六）保持库房清洁卫生和适当的温度、湿度，定期通风，玻璃窗上挂用帘布，必要时用灭虫剂喷酒地面。

　　三、 病历书写制度

　　（一）基本要求

　　1 、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

　　2 、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

　　3 、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

　　4 、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

　　5 、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　6 、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

　　7 、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　8 、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

　　9 、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

　　10 、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

　　11 、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的`情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

　　（二）门（急）诊病历书写内容及要求

　　1、 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

　　2 、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

　　3 、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等；复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等；急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

　　4 、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

　　5 、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

　　四、 电子病历管理制度

　　（一）为加快医院信息化建设，规范电子病历使用管理，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《20xx版病历书写基本规范》及配套文件，综合医院实际情况制定本电子病历管理办法（暂行）。

　　（二）参与电子病历活动的医务人员应遵守有关法律、行政法规，遵守诚实信用原则。

　　（三）电脑房、医教科、护理部依据其职能分工，分别负责计算机系统的安装与维护、电子病历流程的监控与协调、医疗文书格式的审定与规范、医务人员的操作培训与用户确认，以及制定和完善电子病历相关规章 制度。任何科室和个人不得逾越电脑房、医教科、护理部擅自修改程序或增减功能。

　　（四）电子病历使用权的准入和注销：

　　1、 使用电子病历的医务人员，应接受计算机书写病历的操作培训，经审核合格后，由医教科、护理部给予准入并注明使用范围，电脑房开通用户。因工作需要，经有关职能部门同意进入电子病历系统的其他人员，应在相应的职责和权限范围内开展工作；

　　2 、医务人员或管理人员调离岗位或较长时间外出或停止授权范围工作后，有关科室应及时向医教科、护理部提出注销其使用权限，电脑房接到通知后应及时给予办理注销。

　　（五）电子病历使用权的管理。医教科、护理部应建立电子病历使用人员明细单，内容包括批准人、开通或变更日期、使用范围、注销日期，注销人等。未经过医教科、护理部审批同意，其他任何部门或人员不得私自开通、变更、注销电子病历使用权限。

　　（六）电子病历的签字：

　　1 、在《电子签名法》尚未全面推行期间，当事的医护人员应依规定核实后制作纸质病历，病历中所有签名须手工签名后方可生效；

　　2 、在实行电子签名数字认证后，应严格按照要求通过密钥安全认证合法身份后进行电子签名，以确保电子病历的有效性。

　　（七）电子病历的建立。病人就诊时由挂号室输入病人的基本信息，住院处置室人员在核对病人基本信息后补充完成病历首页上的部分记录。病人的医嘱、病史及相关记录由临床医师输入；护理信息由护士输入；辅助检查报告单由相应科室工作人员输入；住院费用由住院收费处输入。

　　（八）电子病历的书写要求：电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整；电子病历的书写应符合《20xx版病历书写基本规范》及配套文件的要求。

　　（九）电子病历书写及修改权限：

　　1、 书写电子病历的医务人员应取得书写病历的资格，进修实习、轮转医生书写的电子病历应当经过带教老师审阅、修改、经手工签名后方可生效。

　　2 、医务人员应按照医院赋予的权限书写及修改电子病历，修改电子病历时必须进行身份鉴别。

　　（1）进修、轮转医生仅可书写入院大病史；住院医生可书写本组内所有的医疗文书，修改本组进修、轮转医生记录，并在规定的时限范围内修改自己的记录，最后手写签名确认。

　　（2）副主诊医师书写入院48小时副主诊医师意见，并有鉴别诊断和诊治意见，按要求书写相应的医疗文书，可修改本组住院医生记录；主诊、科主任按要求书写相应的医疗文书，可修改本组（本科）下级医生的记录，最后手写签名确认。

　　（3）上级医师对所属下级医师用计算机记录的病历和其他各种医疗文书应及时、认真地审核、修改。也可在打印的纸质病历上应用红笔修改和签名，同时应注明修改时间。

　　3、 经管医师休息期间，病人的病情有变化或有新入院、转出、转入情况时，应由值班医师通过自己的工作站进入该患者的电子病历，记录有关内容并亲自手工签名。

　　4、 住院期间的电子病历，除所属上级医师外，严禁修改非本人建立的病历内容。

　　（十）电子病历的完成时限：

　　1 、医务人员应按照《XX省病历书写基本规范（20xx版）》文件要求在规定时间内完成电子病历的书写。

　　2 、应抢救极危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　（十一）电子病历的修改留痕。为保护患者和医务人员的合法权益，保证在处理医疗事故、判定法律责任时有据可查，电子病历在使用过程中一经“完成”确认后，所有修改痕迹均予保留。包括书写人、书写时间、书写内容和历次修改人、修改时间及修改内容。

　　（十二） 电子病历的保存：

　　1、 为确保病历的恒久保存，电脑房应对每份电子病历病历做好灾难备份，为患者的病史、诊疗经过和治疗效果等的查证提供一项永久记录。

　　2、 病历文书必须按规定时间定时打印，出院后应有一份完整的纸质病历，按出院病历归档程序，将该病历及时送病案室存档。

　　3、 若电子签名实行后，除医院电脑房数据库中的保存外，另备份一份在电子签名专用数据库中。

　　（十三） 电子病历安全性保护：

　　1、 为满足临床、科研、教学和医院管理工作需要，电子病历系统必须保证每周7天、每天24小时安全运行。

　　2、 所有用户应严守个人工作密码，对使用密钥和数字认证的科室，应妥善保管使用好密钥，在系统登陆及书写过程中，严格按照要求通过密钥安全认证合法身份或进行数字签名保存，以保证系统信息的安全性。

　　3 、在病历制作过程中，任何作假和失密行为致病历不真实所造成的不良后果，由输入者或修改者本人承担相关责任。

　　4 、参与制作和使用电子病历的当事人，未经同意和授权，无权进入他人电子病历工作系统，否则，所造成的不良后果责任由违者自负。

　　（十四） 电子病历的查阅、调用与交换：

　　1 参与制作和使用电子病历的当事人，在工作时间和权限范围内，可以查阅和共享相关病人历次就医的病历资料、处方/医嘱内容、检查/检验结果、医学影像/图文报告以及整个诊疗过程的费用等各种有关信息。

　　2、 患者及其家属，公安、司法及保险公司等部门因公务需要查阅、复印电子病历资料的，一律凭《医疗事故处理条例》及配套文件规定须提供相关证明材料到医院病案室查阅、复印纸质病历。

　　3 、因临床医疗工作需要，经批准后可以在允许的范围内进行电子病历的内部交换。

　　4 、在查阅、传递中，有关人员应注意做好保护病人隐私和防止系统敏感信息外泄工作。

病案管理管理制度10

　　一、在分管院长的领导下负责医院信息管理、计算机网络管理、通信管理等工作。

　　二、贯彻落实医院的各项方针、政策、规章制度，审定各项信息制度，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

　　三、推行信息管理一体化和网络化，负责制定相关工作规划、计划和制度并组织实施和检查。

　　四、协同各部门、科室研究全院信息流通中的`有关问题，及时、准确收集、整理、分析医疗信息,为院领导当好参谋。

　　五、负责指挥协调网管室、病案室、统计核算办公室、图书资料室的各项工作，督促其完成工作任务。

　　六、完成领导交办的其他工作。

病案管理管理制度11

　　病案借阅制度

　　一、本院医生借阅病案。要办理借阅手续。凡翻阅病案、应在病案室进行，未经允许不得带出室外。

　　二、本院各级医师均可查阅病案。实习、进修医师原则上不允许借阅，须经医教科主任签字并办理手续。

　　三、因临床教学和科研等工作需要，借阅10份以下的`，病案人员可当场提借。如需大批量（最多不能超过30份）应当分批提借。

　　四、用于专题讨论或死亡讨论的病案须经主治医师以上人员同意及办理方可借出。

　　五、非直接从事临床、教学和科研工作的人员不得借阅。

　　六、病案借阅期限为两周，若不及时归还，不得再借阅其他病案。

　　七、病案到期不归还，由病案管理人员通知本人两次，如不及时归还，从超过期限第三天起，每份病案每天扣20元。

病案管理管理制度12

　　一、医院病案统计室负责做好全院住院病案的收集、整理、存档、保管工作。门诊病案由门诊病人自行保管，急诊观察病案由观察室保管。

　　二、病案统计室工作人员每天收集病案，在病区依序整理的基础上，对病案进行复核、整理，将符合要求和稍加整理就符合要求的`病案装订成册，及时做好计算机的病案首页内容输入和计算机分类索引输出工作。

　　三、病案统计室工作人员要将不符合要求的病案及时反馈给各病区的病案质量专管员，在两周内病区完善后，再及时收回，并做好登记、签名手续。

　　四、每月定期按病案借阅制度清理借条或借阅登记本一次，对到期或超期未还者进行催讨。

　　五、建立病案归档奖罚制度。住院病历应在病人出院后5个工作日内送交病案室，节假日顺延。

　　六、建立医院病案质量管理、病案借阅、复印等规章制度（另订）。

　　七、住院病案原则上保存30年。

病案管理管理制度13

　　平安医院病案管理制度旨在规范医疗信息的管理，确保患者病历的安全、完整与准确，同时保障医疗质量、患者隐私权以及医疗纠纷处理的.公正性。它如同一座桥梁，连接着医疗服务提供者与患者，为医疗决策提供可靠依据，为医疗质量和患者安全保驾护航。

　　内容概述：

　　平安医院的病案管理制度主要包括以下几个关键环节：

　　1. 病案收集：确保每位患者入院、诊疗过程中产生的所有医疗记录及时、完整地收集。

　　2. 病案整理：对收集到的病历资料进行分类、编码、归档，以便于检索和分析。

　　3. 病案保管：设置专门的病案库房，采用防火、防盗、防潮等措施，保证病历资料的物理安全。

　　4. 病案利用：为医疗、教学、科研及医疗保险等活动提供病历资料，同时确保患者隐私得到保护。

　　5. 病案借阅与复制：设立严格的审批流程，控制病历的访问权限，防止未经授权的使用。

　　6. 病案电子化：推进病历数字化，提高信息共享效率，同时降低纸质病历的管理成本。

　　7. 病案质控：定期进行病历质量检查，确保病历的合法性和准确性。

病案管理管理制度14

　　一、资源配置

　　1、实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。责任部门：医务处

　　2、全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。责任部门：人力处

　　3、医院医用建筑面积。责任部门：总务处

　　二、工作负荷

　　1、年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。责任部门：门诊部

　　2、年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。责任部门：医务处

　　3、住院手术例数、年门诊手术例数。责任部门：医务处

　　三、治疗质量

　　1、手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。

　　2、恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。

　　3、患者放弃治疗自动出院率。

　　4、住院手术例数、死亡例数。

　　5、住院危重抢救例数、死亡例数。

　　6、急诊科危重抢救例数、死亡例数。

　　责任部门：医务处

　　四、工作效率

　　1、平均住院日。

　　2、择期手术患者术前平均住院日。

　　3、病床周转次数。

　　4、病床使用率。

　　责任部门：医务处

　　五、患者负担

　　1、每门诊人次费用（元），其中药费（元）。

　　2、每住院人次费用（元），其中药费（元）。

　　3、药构比、基药比，处方点评指标。

　　责任部门：医管部

　　六、资产运营

　　1、流动比率、速动比率。

　　2、医疗收入/百元固定资产。

　　3、业务支出/百元业务收入。

　　4、资产负债率。

　　5、固定资产总值。

　　6、医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

　　责任部门：财务处

　　七、科研成果

　　1、国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数。

　　2、承担与完成国家、省级科研课题数。

　　3、获得国家、省级科研基金额度。

病案管理管理制度15

　　（一）病历保管制度

　　1、严格执行卫生部、国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》。

　　2、凡在医院就诊的病人，统一由医院挂号室和住院处建立门（急）诊病历和住院病历编号。门（急）诊病历和住院病历应标注页码。

　　3、门（急）诊病历由患者自行保管，但住院时应附在住院病历后，出院时连同出院小结交病人保管。住院病人死亡后其门诊病历归入住院病历内由医院统一保管，医保病人的门诊病历若医保部门要收回，可复印一份留存。

　　4、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。患者的化验单、医学影像检查报告等应在收到后24小时内归入住院病历。因医疗活动或复印、复制等需要将住院病历带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管。住院病历不得带出医院。

　　5、出院后由患者所在病区负责将住院病历及时上交病案室统一保存与管理。出院后收到的检验、检查报告单由科室统一送病案室，由病案室对号粘贴在相应的病历中。

　　6、病案室应按时收取出院（死亡）病人的病历，负责对病历进行整理、查核、登记、编码、装订、归档及保管，配合统计人员做好有关统计资料的整理分析，做好病历的安全保管和内容的保密工作，定期向质管科报告病历归档、借阅、归还情况。

　　7、病区和病案室应严格管理病历，保持病历整洁、完整、排列有序，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取、丢失病历。

　　8、住院病历的保存时间不少于15年。

　　（二）病案借阅制度

　　1、病案必须经病案室装订、立卷后方可借阅。

　　2、本院住院病案原则上不予外借。必要时外单位凭单位介绍信经医务科签字同意提出查阅、摘抄，复印方式的意见，并指出查找的`具体内容后方可办理，摘抄、复印的内容要经病案管理人员检查核准盖章后，方可带走。

　　3、凡本院医务人员因医疗、科研工作需要借阅病案，必须凭服务证办理借阅手续，如委托实习生、进修生借阅的，需凭带教老师签字的借条方可办理。

　　4、病案外借限期不得超过1个月，特殊情况需延期者，应办理续借手续，续借最多两次。一次借阅不超50份。

　　5、凡本院工作人员辞职、调离前均应归还所借病案。

　　6、凡借阅的病案应妥善保管和爱护，不得涂改，转借，拆散和丢失。

　　7、本院非医务人员一般不得借阅病案。因院外就诊需要，经院预防保健科同意后，可借阅本人病案。

　　（三）病历及病案复印制度

　　一、可以申请复印或复制病历资料的人员及机构：

　　1、患者本人及其代理人；

　　2、死亡患者近亲属及其代理人；

　　3、保险机构。

　　二、申请人应按照下列要求提供有关证明材料：

　　1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明；

　　2、申请人为患者代理人的应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者关系的法定证明材料；

　　3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人与患者为近亲属关系的法定证明材料；

　　4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

　　5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同身份印件，经办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料（合同或法律另有规定除外）。

　　三、以上条件的申请人，在下列任一情况下，可予以复印或复制：（必须在医务人员在规定时限完成病历资料后予以提供。）

　　1、患者转科的；

　　2、长期住院患者间隔一个月以上提出复印或复制要求的；

　　3、患者在本机构诊疗活动终结的；

　　4、发生医疗事故争议时；

　　5、患者死亡的；

　　6、省级以上行政部门规定的其他情形

　　四、以上条件的申请人复印或复制病历资料可包括：住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

　　五、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，并经医务科审核。

　　六、病案室指定人员负责病历资料的复印工作。特殊情况外，由家属、医护人员共同去院外复印，费用由患方支出。复印或复制病历资料，应在申请人在场情况下进行，复印或复制完后，经申请人核对无误，方可在复印或复制病历资料上加盖证明印记。

　　七、病案室应设立病历复印登记本，申请人充分查对病历复印件，核对无误后，必须签字留档。

　　八、发生医疗事故争议时，医院负责医疗服务质量监控的部门或者专兼职人员应当在患者其代理人在场情况下封存死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录意见、病程记录等。封存病历由医疗质量监控的部门专兼职人员保管。封存的病历可以是复印件。

　　九、复印或复制病历资料，可以按照卫生部规定或当地查阅档案规定收取工本费。

　　十、申请人复印或复制的病历应妥善保管，无特殊情况不予重复复印或复制。

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