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感染控制管理制度
在日新月异的现代社会中，制度对人们来说越来越重要，制度是指一定的规格或法令礼俗。你所接触过的制度都是什么样子的呢？以下是小编精心整理的感染控制管理制度，希望能够帮助到大家。
感染控制管理制度1
一、组织机构
传染病管理领导小组
组长：
副组长：
组员:
二管理办法
1组织医务人员认真学习《中华人民共和国传染病防治法》及消毒管理办法。加强医务人员传染病防治知识技能的培训，使培训率和考试合格率达90％
2各科室不得擅自收治传染病患者,对确因病情危重，需在我院抢救治疗的，要报告医务科和感染管理科,并请传染病医院专家会诊,写明会诊意见，做好病程记录，带病情稳定后转往传染病医院，时间一般不得超过一周.
3科室医生发现传染病病例,要及时填写传染病报告卡，及时上感染管理科，每日有感染管理科专职人员进行传染病网络报告。
4科室医生在工作中，要严格执行传染病报告制度,做到早发现早报告,不得漏报误报迟报
5各科室要严格执行传染病消毒隔离制度，做好日常消毒和终末消毒医护人员要做好自身防护。
6对在我院抢救治疗的传染病患者,医护人员进入隔离病房时须穿工作服、戴口罩、鞋套,接触传染病患者后应立即进行手的消毒和清洗，科室要做好医护人员工作服护、口罩、鞋套、手套等的`消毒
7对需要手术的传染病病人，各科室应在该患者的手术通知单上注明传染病患者及传染病名称,手术室要做好消毒隔离工作，手术所使用的手术材料及器械等尽量使用一次性的物品，对重复使用的，由手术室与供应室做好交接，进行相应的消毒处理9对发生传染病感染的科室，由医务科邀请传染病医院专家会诊，感染管理科负责从流行病角度对医院感染推测可能的传染源、传播途径或有关因素进行调查分析,并结合化验室检验结果，写出调查报告，防止类似事件发生.
10医院感染管理协同护理部负责指导传染病隔离消毒工作,控制交叉感染，并对发生传染病的病房进行消毒监测，监测合格后方可使用
11做好传染病隔离病房的生活垃圾的管理，对其生活垃圾与医疗垃圾进行焚烧处理
感染控制管理制度2
一、医院感染病例监测
根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染预防及控制提供科学依据。
（一）常规监测
1、各临床科室感染监控小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测；医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测。
2、对医院感染散发病例，明确诊断者，由临床医师24小时内通过医院感染监测系统填写“医院感染病例上报卡”上报到感控科。
3、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科医院感染监控小组一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按上述规定进行报告。
4、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
5、针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。
6、感控科及各临床科室监控医生每年联合进行一次医院感染现患率调查。
（二）目标性监测：针对医院感染的重点部门、重点人群与高风险因素的监测。
1、泌尿系插管相关泌尿系感染的目标性监测。（见泌尿系插管相关泌尿系感染的监测方案）
2、血管导管相关血流感染的监测。（见血管导管相关血流感染的监测方案）
3、医院内肺炎及呼吸机相关性肺炎的监测。（见呼吸机相关肺炎的.监测方案）
4、外科Ⅰ类手术切口的目标性监测。（见手术部位感染监测方案）
5、皮肤软组织感染监测。（见监测方案）
6、多重耐药菌的监测：检验科及时将检出的多重耐药菌病例通知临床及院感科；每季度汇总本院医院感染前五位致病菌及其耐药率、微生物送检率及多重耐药菌检出情况并反馈给临床科室及感染管理科。
二、消毒灭菌效果监测
1、生物学监测：使用中灭菌用消毒液：无细菌生长；
使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/mL，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/mL。消毒剂每季度监测一次，灭菌剂每月监测一次。
2、化学监测：根据化学消毒、灭菌剂的性能定期进行。含氯消毒剂应每日用前监测浓度，使用中的灭菌剂每周至少监测一次。使用时间≤14天，每月生物监测一次。（内镜室按照相关规范执行）
3、消毒供应中心消毒与灭菌效果监测
必须按照《医院消毒供应中心消毒及灭菌效果监测标准》的要求与方法和质量控制过程，进行工艺、物理、化学监测、生物监测并具有可追溯要求。
3.1清洗质量的监测，包括日常监测和定期监测。（每月随机抽查器械包＞三个）
3.2灭菌质量的监测：采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行。
3.3压力蒸汽灭菌效果的监测：包括物理监测法、化学监测法、生物监测法、B-D实验。
3.4质量控制过程的记录具有可追溯性。
4、紫外线消毒监测
必须进行日常监测及紫外线灯管照射强度监测和生物监测：
4.1日常监测：包括灯管照射累积时间、灯管表面的酒精擦拭和使用者签名。
4.2紫外线灯管照射强度监测：使用中的紫外线灯管照射强度指2示卡监测每半年进行一次，普通灯管照射强度≥70uW/ cm合格；30W2高强度紫外线新灯管的辐照射强度≥180uW/cm为合格。
4.3生物学监测：重点科室定期进行消毒后环境空气培养；普通科室必要时进行。
5、内窥镜的监测
5.1各种消毒后的内窥镜及其它消毒物品，应每季度进行生物学监测；内镜数量少于等于5条，应每次全部监测；多于5条的，每次监测数量应不低于5条。消毒后的内镜合格标准为：细菌总数≤20CFU/件，不能检出致病菌。
5.2各种灭菌后的内窥镜、灭菌物品，每月进行监测，不得检出任何微生物；疑有污染及时监测。
5.3内镜清洗漂洗用水的监测：必要时监测。消毒内镜器械冲(清)洗用水应符合GB 5749的要求，细菌菌落总数≤100CFU/mL；终末漂洗水应选用纯化水，细菌菌落总数≤10CFU/100mL；不得检出铜绿假单胞菌、沙门氏菌和大肠菌群。硬式内镜器械如采用化学消毒剂灭菌的，灭菌后应使用无菌水冲洗。
6、血液净化系统监测
每月对每台出、入透析液、透析水进行细菌培养，应当在透析液进入透析器的位置收集标本。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。标准值为：透析器液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，并不得检出致病微生物；透析用水的细菌菌落总数必须≤100cfu/ml，干预限度为50cfu/ml，登记并保留检验结果。透析液及用水内毒素监测，每季度一次，每台机器每年至少轮检一次，内毒素含量不能超过2EU/ml，干预限度为1EU/ml，登记并保留检验结果。透析用水的化学污染物监测至少每年一次。
三、重点部门医院感染的监测
每季度对手术室、重症监护病房、产房、母婴同室、新生儿病房、血液净化室、内镜室、消毒供应室、介入导管室、临床检验科含输血科、感染性疾病科、新生儿病房、产房、母婴同室、急诊科及其病房等重点部门进行环境卫生学监测。当怀疑医院感染流行及感染与环境卫生因素有关时，应及时进行相关环境监测。
四、医院污水监测
医用污水处理系统有专人进行监测，排放标准符合《医院污水排放标准GBJ48-83》。粪大肠菌群数1次/月（微生物实验室），粪大肠菌群数≤500 MPN/L ；肠道致病菌沙门氏菌监测1次/季度志贺式菌每年不少于2次（市疾控中心或其他第三方监测）不得检出。
五、医院布草监测
清洁区室内:空气≤10cfu/9cm平皿/5min，物体表面菌落总数≤210cfu/cm，并不得检出大肠菌群、金黄色葡萄球菌。工作人员手菌2落总数≤15 cfu/cm，并不得检出大肠菌群、金黄色葡萄球菌。
2洗涤后衣物微生物要求：菌落总数≤10 cfu/cm，霉菌计数≤25cfu/cm，不得检出粪大肠菌群、金黄色葡萄球菌。（每季度监测一次，特殊情况即刻）
感染控制管理制度3
1、进入手术室人员，必须严格遵守手术室规章制度及无菌技术操作规程；服从手术室护士长的管理。除参加手术的医生、护士及手术有关人员外，其他人员不得入内。
2、进入手术室按照入手术室流程，凭有效证件在入口处领取钥匙，更换手术室专用衣、裤、鞋、帽、口罩。手术中需短时外出时，应更换专用外出衣、鞋。手术结束，应脱去手术衣帽、更换鞋，并放入指定位置，将钥匙还原，离开手术室。
3、手术室科学划分限制区、半限制区、非限制区，并有醒目的提示。
4、合理安排手术的'区域与台次：无菌手术与有菌手术应分室进行；同一手术间先安排感染风险低的手术，后安排感染风险高的手术，连台手术手术间层流自净30分钟；感染手术安排在单独的负压手术间。
5、病人须更换清洁病人服后入手术室。
6、参加手术人员，必须严格遵守无菌原则，凡呼吸道带菌者必须参加手术时，需带双层口罩，手术时间超过4小时者，需请巡回护士更换口罩，上肢皮肤病及感染者不得参加手术。
7、手术室对每月手术类别作详细登记，并统计上报。对特殊感染的手术病人，及时筛查、登记和上报，并及时采取防范措施。
8、手术室每季度做一次生物监测(包括空气、物表、无菌物品、消毒液、外科洗手、高压灭菌器等)，并鉴定监测效果。发现异常及时查找原因和处理。
感染控制管理制度4
（1）建立三级监控体系在医院感染管理委员会领导下，建立由专职医生、护士为主体的医
院感染监控办公室及三级护理管理体系。
一级管理：病区护士长和兼职监控护士；
二级管理：专科护士长；
三级管理：护理部副主任（为医院感染委员会副主任）。职责是负责评估医院感染发生的.危险性，目的是及时发现，及时处理。
（2）健全各项规章制度，认真贯彻落实
①管理制度：如消毒隔离制度、供应室物品消毒制度和患者入院、住院及出院的随时、终末消毒制度等的健全和落实。
②监测制度：包括对灭菌效果、消毒剂使用效果及手术室、换药室、分娩室、监护室等感染高发科室的监测。
③消毒质控标准应符合国家卫生行政部门所规定的“医院消毒卫生标准”，如医护人员手的消毒、手术前手的消毒、空气消毒等都应符合有关标准。
（3）控制感染源和保护易感人群，阻断传播途径等。如对易感人群要加强管理。
（4）加强教育，增强预防和控制医院感染的自觉性。
感染控制管理制度5
一、指导思想
二、组织结构
1 领导小组
组长:
副组长：
组员：
2、工作小组
（1）院前救护组：由院前救护队、急救车队、担架队及现场指挥人员组成，责任现场伤员的救护、运转工作，并及时将伤员情况向总值班交通事故创伤办报告，为医院抢救做好准备。
（2）院内抢救组:由内急外急内外妇儿科病房、药剂科、检验科、手术室、输血科等组成,负责伤员的院内抢救工作.医务处、院总值班负责协调、指挥抢救工作
（3）创伤管理组:由交通事故创伤、急救办组成，负责与交警、保险公司等相关部门沟通协调工作安排。
（4）后勤保障组：由器械科、总务科、和动力科组成，负责伤员抢救中所需器械、物资的供应及急救设施的正常运行。
（5）疏导保卫组：由保卫科、治安办人员组成,负责伤员现场抢救的人员疏导,医疗秩序维护.
(6）消毒预防感染组：由院感染管理科、预防保健科人员组成，负责医务人员自身防护、场所消毒、传染病人的隔离、转运等。
四、医疗救援应急及报告程序
1、120急救指挥中心接到呼救命令或呼救报警后，迅速派救护车和救护队前往事故发生现场，同时报告医院总值班、急救中心主任、主管院长、院长、文圣区防疫站、市卫生局值班室。
2救护队接到指令后要及时赶赴现场,要迅速将伤员运送出危险区，本着先救命后治伤、先救重后救轻的原则开展工作，按国家标准对伤员进行检伤分类,分别用蓝、黄、红、黑四种颜色，对轻、重、危重人员死亡人员进行标识，扣系在伤病员手腕或脚踝部位,以便后续救治辨认或采取相应的措施。在实施医疗救治的过程中，救治人员既要积极救治，又要注重自我防护，确保安全。
3急救中心主任接到急救报告后，要立即来院或赶赴事故现场,在市卫生局和医院的领导下,负责整个救治的全面指挥工作。院前救护队、车队、担架队、总值班、副总值班、120指挥中心值班人员在突发事件救治期间都要接受和服从主管院长急救中心主任的同意指挥和调度，任何人不得以任何理由推诿。
传染病防控工作检查制度
传染病防控工作,采取疫情监测报告，做好传染病管理和控制，预防控制医院内传播为主的综合防治措施。
2各科医生在工作中，严格首诊负责，认真执行疫情报告制度，做到早发现，早报告，早隔离、早治疗。实行就地隔离、就地治疗避免疫情播撒。‘
3医护人员要严格执行传染病的相关制度,操作规范，安全防护，对病人,病原携带者给予隔离治疗.隔离期限根据医学检查结果确定，防止传染病的医源性和医院感染。
4各科室要严格执行传染病消毒隔离制度，做好日常消毒和终末消毒。医务人员要做好个人防护。
5医院感染管理科工作人员，定期对全院各科室传染病进行检查和监督管理，严防传染病的扩散和流行.具体检查措施：
1每天有专人,定时到化验室收集传染病相关情况2随时收取传染病报告卡进行网络直报
3每月不少于三次到各科室进行传染病疫情报告情况的检查4随时监督,检查传染病报告卡填写情况
5对有缺陷的科室按医院千分赛要求给予相应处罚
传染病管理奖惩制度
1传染病报告迟报，每例对科室按千分考核进行处罚扣科室0.5分,责任人全院通报批评按扣分情况进行经济处罚。
2传染病报告漏报，每例对科室按千分考核进行处罚扣科室0.5，责任人全院通报批评按扣分情况进行经济处罚。
3传染病报告卡填写不规范每例对科室按千分考核进行处罚扣科室0.5,责任人全院通报批评按扣分情况进行经济处罚。 4科室擅自收治传染病患者，不向医务科感染办报告，每例对科室科室按千分考核进行处罚扣科室1分，责任人全院通报批评按扣分情况进行经济处罚。
5按千分赛要求，科室无传染登记本或记录不及时内容不详细,对科室罚款100元。
6传染病消毒隔及个人防护工作做得不到位，对科室罚款200,因为工作不到位造成医院传染病传播，除罚款为还追究科室和当事人的责任。
7传染病隔离病房的生活垃圾随意排放未按照医用垃圾管理的科室，除按千分考核扣分外，对科室罚500。
8对传染病报告及时、传染病登记不全、传染病消毒隔离及个人防护工作到位、传染病隔离病房的生活物品规范的科室,按千分管理规定各加0.1分
传染病报告卡填写、交接制度
1各临床医生为责任报告人，在填写传染病报告卡时要认真、详细、准确。需按《传染病报告卡》的要求填写，使用钢笔或圆珠笔填写。报告卡填写必须完整规范，字迹清楚，无错项、漏项和逻辑错误，填报人应签名，应尽可能写工作单位，14岁以下的儿童要填写家长姓名.
2结核病应报疑似结核，填写肺结核三联单. 3感染科设专人负责传染病报告卡审核、录入工作。
4首诊医生在诊治过程中发现确诊、病原携带者、疑似传染病患者,应立即填写传染病报告卡。科室按规定时间向感染管理科报告,不得漏报、迟报和瞒报.
5病房的传染病报告卡由病房报到感染科。
6专职负责人对收到传染病报告卡进行缺项、漏项、逻辑错误等检查.
7在录卡前对传染病报告卡进行重卡检查。
8各科室在报卡时携带传染病登记，感染接卡人签字，以防报告卡丢失.
传染病报告自查核对制度
1建立传染病疫情等及报告制度，严格按照传染病防治法规定的时限、程序和方式报告。
2科室传染病管理小组负责检查并做好本科室发现的传染病报告及登记工作.
3感染管理科有专人负责传染病疫情登记及检查工作。
4感染管理科由专职人员每日对检验科、放射线、内门、儿门、及皮肤性病门诊等科室传染病登记本进行检查，每周对各病房传染病登记本进行核查，以防止漏报。
5感染管理科专职人员每日收到各科室上报的传染病报告卡,应对报告卡进行严格的审核，检查内容填写完整情况，由缺漏项及填写错误时，应及时补充、修改、核实确认后进行网络直报。
6对发现的传染病漏报、迟报及填报内容不详细等情况，将按照千分考核准给予相应科室进行处罚,给以责任人全院通报批评按千分赛考核标准进行积极处罚
传染病疫情登记报告制度
1医院对发现的传染病必须按《中华人民共和国传染病防治法》规定内容及时限，程序和方式进行报告. 2各科室医护人员发现传染病患者或疑似传染病患者必须立即向医务科和感染管理科报告，同时由经治医生填写传染病报告卡，填写科室传染病登记本。
3医院感染管理科有专职人员，每天对各科室送交的传染病报告卡的内容进行传染病网络直销。
4医院感染管理科和医务科接到甲类、乙类传染病疫情报告或发现传染病暴发、流行时、要立即向卫生局和市疾控中心进行报告.
5医院主管院长为医院传染病报告责任人，各科室主任为科室传染病责任人，感染管理科专职人员为医院传染病报告人。
6任何人对发现的传染病疫情不得隐报、谎报、缓报，横不得瞒报和不报违者将按医院相关规定处罚.
传染病诊断制度
1各科室医师必须严格执行《医师管理办法》及中华人民共和国传染病防治法，严格执行《中华人民共和国传染病诊断标准及处理原则》
2各科室医师严格执行传染病首诊负责制度。在接诊过程中，应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史、结合病人主诉、病史、症状、和体征等对来诊的病人进行传染病的预检. 3经预检为传染病病人或疑似传染病病人，应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊，同时对就诊处采取必要的消毒措施。
4根据传染病的流行季节、针对特定传染病的预检，引导就诊病人首先预检分诊处,初步排除特定传染病后，在到相应的普通科室就诊。
5对呼吸道等特殊传染病病人或疑似病人，应当依法采取隔离或控制传播措施,并按照规定对病人的陪同人员和其他密切人员采取医学观察和其他必要防疫措施
6对住院的`疑似传染病患者，科室要完善各项辅助检查，并上报医务科.由医务科邀请传染病医院专家来院会诊，对确诊病例,专往传染病定点医院治疗科室要做好终末消毒。
7要合并有传染病病例，病情危重确需在我院抢救治疗的,可是要做好消毒隔离,控制传染病的传播，及时上报医务科邀请传染病医院专家制定诊疗方案.传染病预检分诊工作制度
1着装整齐做好防护进入分诊。
2分诊护士在分诊病人时,要简单询问病史、流行病史、流行病调查测量体温、填写《传染病病人就诊登记表》
3如是发热病人，为患者发放口罩。患者戴好口罩后陪送通患者由患者通道进入诊室,按顺序就诊。
4随时消毒体温计，定时更换体温计消毒液。每日4次,时间为：7:00 11：00 16：00 22:00或随时更换。
5分诊室每日紫外线照射2次，每次1小时，0.5％过氧乙酸喷雾2次,用量20毫升，每次封闭房间30分钟,地面0.1%过氧乙酸湿式拖扫，每日2次，门把手用0.5％过氧乙酸每日4次喷洒，或擦拭，桌面用0.2%过氧乙酸擦拭，每日2次。
6严格按消毒技术规范执行，做到一人一用消毒。
传染病预检分诊管理制度
一感染性疾病科，具体负责传染病分诊工作，对传染病预检。分诊工作，做到标识明确,分诊点相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品.
二各科室的医师在接诊过程中，应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史、结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行传染病的预检.
三经预检为传染病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊就诊点,同时对接诊处采必要的消毒措施。
四根据传染病的流行季节、针对特定传染病的预检，引导就诊病人首先到预检处，初步排除特定传染病后，再到相应科室就诊.五对呼吸道等特殊传染病病人或疑似病人，应当依法采取隔离或控制传播措施，并按规定对病人的陪同人员和其他亲密接触人员采取医学观察其他必要的预防措施。
六重症病人应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构转让将病例资料复印转至相应的医疗机构。
七转诊传染病病人或疑似传染病病人时，应当按照当地卫生行政的规定使用专用车辆.
传染病管理工作制度
1各级医师在工作中，要严格执行传染病疫情报告制度,做到早发现,早报告,不得漏报和迟报.
2各科室不得擅自收治传染病患者，对确因病情危重，需在我院抢救治疗的，要报告医务科和医院感染科，并请传染病科室专科医院会诊,写明会诊意见，做好病程记录。
3科室要做好隔离及消毒工作，待病情平稳后将患者转往传染病院，时间一般不超过一周。
4各科室医生发现传染病病例要及时填写传染病报告卡，及时上报医院感染管理科，每日由感染科专职人员进行传染病网络报告。
5各科室要严格执行传染病消毒隔离制度，做好日常消毒和终末消毒,医护人员要自身防护。
传染病首诊负责工作制度
1各位医生必须严格执行《医师管理办法》《中华人民共和国传染病防治法》，执行首诊负责，做好本职工作. 2门诊医生对就诊的传染病患者，应书写门诊病志,填写传染病登记，建议转让传染病医院就诊。详细填写传染病报告卡上报院感科进行网络直报。
3住院医生对住院的疑似传染病患者,要完善各项辅助检查，报告医务科组织会诊，对确诊病例传染病医院治疗。同时做好传染病登记，并上报传染病报告卡进行网络直报。
4任何人对发现的传染病疫情不得隐报，谎报和缓报，更不得瞒报和漏报。
医疗废物职业防护及培训制度
一防护制度：
1各科室应按照医疗废物的有关规定,做好医护人员和运送医疗废物的工作人员，在职业操作中的个人防护，防止医疗废物对人体的伤害.
2医护人员的诊疗,护理操作过程中,可能接触病人的血液、体液，为防止有感染性废物的刺伤引起疾病感染，医务人员应严格按照预防措施进行操作,操作中必须带口罩,脱掉手套后必须认真洗手。
3医护人员在操作时,病人的血液、体液可能飞溅到工作人员的面部，医护人员可戴防渗透口罩，护镜或穿防渗透的隔离服. 4为防止被针头刀片等锐器刺伤,可使用有安全性能的抽血注射器，用后的针头放在利器盒中.
5发生职业暴露后立即上报院感科，并进行局部处理，可用流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水清洗粘膜,如有伤口要在伤口旁轻轻挤压,尽可能挤出损伤处血水，再用肥皂液和流动水进行冲洗，伤口冲洗后用75%酒精或0.5%碘伏消毒，并包扎伤口，被暴露的粘膜应反复用生理盐水冲洗。
6根据损伤情况应尽早实施预防用药，可根据情况选择疫苗注射，抗病毒或细菌药物，一般应用应在4小时内，最迟不超过24小时。
二培训制度：
1积极参加各级主管部门举办的相关知识培训班，并贯彻落实培训精神.
2定期组织医务人员、运送医疗废物工作人员学习相关法律法规和防护知识，组织进行考试或以口头形式进行随时培训，强化个人防护意识.
感染控制管理制度6
1.严格执行医院感染管理制度与程序。
2.每月做好对室内环境、物体表面、工作人员手的采样，细菌总数的检测，并做好登记。
3.分管护士监督工作人员认真执行消毒隔离制度。
4.护士长督促检查工勤人员做好清洁卫生和消毒隔离工作。
5.新入院者、第一次透析者、外院转入者必查HCV,HBV.梅毒，艾滋病毒。
6.根据HCV,HBV阳性制度分机分区透析。
感染控制管理制度7
一、目的
加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量。
二、适用范围
各临床、医技科室。
三、职责
1、医院感染控制科（专职人员，下同）的主要职责：
（1）根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。
（2）负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
（3）负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测、及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
（4）对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
（5）参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
（6）对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
（7）及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。
2、临床科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：
（1）负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
（2）对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
（3）监督检查本科室抗感染药物使用情况。
（4）组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
（5）督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
（6）做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。
3、医务人员在医院感染管理中应履行下列职责：
（1）严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
（2）掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
（3）掌握医院感染诊断标准。
（4）发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗患者，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按<传染病防治法>的规定报告。
（5）参加预防、控制医院感染知识的培训。
（6）掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
四、工作程序
1、医院感染散发的报告与控制
（1）当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。
（2）科室监控小组负责人应在医院感染控制科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。
（3）确诊为传梁病的医院感染，按<传染病防治法>的有关规定报告和控制。
2、医院感染流行、暴发的报告与控制
（1）医院感染流行、暴发的报告
①出现医院感染流行趋势时，医院感染控制科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。
②经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。
③当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。
④确诊为传染病的医院感染，按<传染病防治法>的有关规定进行报告。
（2）出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：
①临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。②医院感染控制科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：
a、证实流行或暴发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
b、查找感染源。对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病源学检查。
c、查找引起感染的因素。对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。
d、制定和组织落实有效的控制措施。包括对患者作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。
e、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。
f、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
③主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。
④当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。
⑤确诊为传染病的医院感染，按<传染病防治法>的有关规定进行管理。
3、消毒灭菌与隔离
（1）医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用器必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；特别是感染患者用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
（2）根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选
用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒要首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。
（3）化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
（4）甲醛气体灭菌参照<医院消毒技术规范>进行。自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。
（5）连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。
（6）手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：
①洗手设备：
a、病房及各诊疗科室设有流动水洗手设施，开关有脚踏式、肘式或感应式。
b、肥皂应保持清洁、干燥。
c、可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。
d、不便于洗手时，可用快速手消毒剂。
②洗手指征：
a、接触患者前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。
b、进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、icu、母婴室、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿、脱隔离衣前后。
c、接触血液、体液和被污染的物品后。
d、脱手套后。
③洗手方法：
用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，10—15秒钟，然后用流动水洗净。
④手消毒指征：
a、进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。
b、接触血液、体液和被污染的物品后。
c、接触特殊感染病原体后。
⑤手消毒方法：
a、用快速手消毒剂揉搓双手。
b、用消毒剂浸泡双手。
⑥外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见<医院消毒技术规范>。
（7）地面的清洁与消毒应达到以下要求：
①地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂（1000ppm）拖洗。
②拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。
4、消毒药械的管理
（1）医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
（2）感染控制科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查、指导，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会。
（3）药剂科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。
（4）使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的`使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染控制科予以解决。
5、抗感染药物应用的管理
（1）抗感染药物的管理应达到以下要求：
①医院有健全的抗感染药物应用的管理制度。
②医院对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50%以下。
③检验科和药剂科每半年公布主要致病菌及其药敏试验结果，并向临床医务人员提供抗感染药物信息，为合理使用抗感染药物提供依据。
④临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配制禁忌和配制要求准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。
⑤医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[mrsa]、耐万古霉素金黄色葡萄球菌[vrsa]及耐万古霉素肠球菌[vre]等）的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。
（2）抗感染药物合理应用的原则：
①严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。
②严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。
③制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。
④密切观察患者有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。
⑤注重药物经济学，降低患者抗感染药物费用支出。
（3）抗感染药物合理应用的建议：
①已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。
②以发热原因不明，且无可疑细菌感染迹象者，不宜使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。
③正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。
④应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。
⑤严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。
⑥强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。
6、一次性使用无菌医疗用品的管理。（参见<一次性用品、物品贮存监控管理制度>）
7、医院感染的监测
（1）医院感染病例监测
①医院必须对患者开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室，高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
②医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。
③医院感染控制科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。
④医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测患者数的10%，漏报率应低于20%。
⑤100—500张病床的医院医院感染发病率应低于8%；一类切口手术部位感染率应低于0、5%。
（2）消毒灭菌效果监测
①医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法见<医院消毒技术规范>。
②使用中的消毒剂、灭菌剂，应进行生物和化学监测。
生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须<100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。
化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。
③压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。
工艺监测每锅进行，并详细记录；化学监测每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测；生物监测每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。
④紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。
日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于100μw/cm2，使用中灯管不得低于70μw/cm2，照射强度监测应每半年一次；
生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90、00%以上，人工染菌杀灭率应达到99、90%。
⑤各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品，每季度进行监测，不得检出致病微生物。
⑥各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜）、活检钳和灭菌物品，必须每月进行监测，不得检出任何微生物。
⑦进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医疗用品，应符合<医院消毒卫生标准>（gb15982—1995）中规定。监测方法见<医院消毒卫生标准>（gb15982—1995）。
（3）环境卫生学监测
①环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。
②医院应每月对手术室、重症监护病房、产房、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生因素有关时，及时进行监测。
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