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医保管理制度

时间：2024-07-29 08:29:01 制度我要投稿

医保管理制度

　　在日新月异的现代社会中，制度使用的情况越来越多，制度是要求成员共同遵守的规章或准则。大家知道制度的格式吗？以下是小编精心整理的医保管理制度，仅供参考，欢迎大家阅读。

医保管理制度

医保管理制度1

　　在目前新医改政策的引导下，零售行业的竞争不仅仅发生在药品零售行业内部的药店间的竞争，在新医改政策引导下还增加了药品零售行业与国家新医改政策重点扶持的基层医疗机构尤其是城市社区卫生服务中心（站）之间的竞争，药品零售行业如何因时而变，及时正确调整自己的经营思路和竞争思维，充分发挥零售药店的便利性优势，增加顾客医学和药学服务水平，树立良好的品牌形象，拓展自身的发展和生存空间。从目前的新医改政策中，我们很难确定零售药店从本次医改中有多大利好的消息，而国家重点扶持和建设的基层医疗机构，会逐步改变和影响患者购药的途径，基层医疗机构重点关注的常见病、多发病和慢性病也是零售药店药品销售中最为主要的品类之一。如何应对呢？简单地说，首先，继续加强零售药店药品销售方便便利的优势；增强零售药店对顾客购药的药学专业服务功能和其他促销活动的氛围吸引，不断提升药店的品牌美誉度和信任度；其次随着国家基本药物目录的实施，也会促使零售药店所经营的品类进行符合医改后的市场需求的调整，更加符合“大健康”的经营理念，加快零售药店多元化经营的步伐。最后，融入和参与到社区卫生服务体系中去也是零售药店不错的选择。例如，云南一心堂连锁药店承担起某社区卫生服务中心的大药房的职能。

　　目前我国零售药店的整体数量还在不断增加，相同商圈互为竞争的药店之间的市场竞争也愈演愈烈，有资料显示同址开店相同规模的药店会使原有药店的顾客人流量减少30%-40%。在新医改形式下，未来三年将是医药行业格局变革的三年。在医药零售行业中零售药店之间的竞争已经上升到一定技术含量竞争的高度，零售药店的竞争核心实际上是顾客的竞争，价格、服务、促销等只是简单的手段而已，建立以顾客服务为中心的服务理念，提升经营管理水平，成为新形式下零售药店提升市场竞争力的必要保证。零售药店的经营已经从单店经营向连锁经营再向资本经营的轨迹发展，从实体经营要利润向资本市场要利润转变，零售药店已经开始向精细化管理要效益，品类管理提到前所未有的重视高度，苦练管理内功和经营技能，向新特药要利润，并不断完善药学服务，提升服务品质。

　　打造核心竞争力一：顾客细分前提下的服务竞争

　　针对顾客的服务与竞争是所有经营理念的核心所在。顾客竞争是通过顾客的服务来实现，竞争顾客首先需要针对顾客类群进行细分，按照顾客的价值程度进行有的放矢的细分策略。我们需要针对顾客进行分析后发现，离退休后的中老年人购药的频次相对较高、购药途径相对固定、购药数量相对较高、能够顺利接受店员药学服务的机率相对较大，同时这类人群日常生活相对单调和空闲，药品消费支出占其收入比例较大。如果我们的零售药店能够通过一些活动加强这类人员的药学服务，促进他们与药店之间的沟通和情感，稳固和扩大这类重要细分人群将会给我们药店的业绩带来更加稳定的收益。同时，这类顾客群体的药品主要集中在慢性疾病类中，尤其是心脑血管系统、神经系统、呼吸系统和内分泌系统等的疾病，他包括高血压、冠心病、心绞痛、糖尿病、慢性支气管炎、哮喘、肺气肿、肺心病、糖尿病、神经衰弱综合征等以及常见的头晕、头痛、失眠、多梦、健忘、胸闷、气慌、心悸等症状困扰。而这类病症的药物往往是处方药品，而消费者在医院很难能够获得医院医生详细通俗的沟通和讲解，而国家正在针对老百姓看病难问题所采取的主要解决方案是大力发展的基层医疗机构（包括农村的乡镇卫生院/室和城市社区卫生服务中心/站）的作用，也同样存在医患沟通平台不对等和就诊沟通时间少的问题，同时还存在着基层医疗机构医生整体医疗水平的信任度和权威性的问题。因此，如何调整零售药店在目前医药环境中的竞争优势，是我们目前连锁药店所面临的重要经营战略策略。

　　零售药店应该充分发挥消费者方便性购药等基本优势的前提，围绕药店中品类管理工作的核心，调整和提升零售药店的医学、药学服务水平和店员的销售技能，充分发挥药店购药咨询方便快捷的优势，并利用处方药品尤其是慢病药品销售的特点，尽显行业优势。处方药品尤其是慢病类的药品，在药店中吸引和稳定药品购买频次和消费支出占比较大的`重要消费群体意义重大，例如，这类顾客中主要是身体健康开始出现问题的中老年人群，如果药店能够为这些顾客提供会员制的健康知识讲座，或走进社区，开展健康讲座，既可以为顾客带来他们所关心的健康医学知识，又能够提供药店和顾客之间的沟通平台，增进彼此间的相互了解和沟通，真正体现药店的顾客服务和药学专业形象，为老百姓提供全方位的健康服务的同时，通过药店吸引和稳定病源。当然零售药店为这些顾客群体尤其是慢病群体所提供的免费药学服务，完全可以充分利用相互合作的上游供应厂商的专业医学和药学资源，通过上游供应厂商所能够提供的免费资源回馈和吸引药店的顾客，并不断发展和维护成为药店忠实的消费者。

　　打造核心竞争力二：实时调整品类结构，充分发挥药店品类管理和销售技能作用。

　　目前高毛利产品是零售药店品类管理中非常重要的品类，目前医药竞争环境下，高毛利产品品类管理水平的高低，直接影响着零售企业的市场竞争能力，高毛利品类的策略也将随着新医改政策的深化实施而变化。高毛利品类管理目的就是为药店实现最大利润贡献的产品规划和销售管理，寻求高利润的前提下必须提升产品对顾客的吸引力，零售药店的竞争实际是顾客的竞争，价格、服务、促销等只是简单的手段而已。因此，高毛利品类的选择策略和标准应该因适而调整。

　　高毛利产品品类除了为零售药店带来可观的利润支持外，更重要的还需要通过药店的采购和销售技巧吸引和满足消费者的需求，并能与药店中品牌产品和销售额大的产品类有机结合而非对立的销售。

　　高毛利品类除了毛利率这项硬性指标以外，还必须注重产品其他软性指标的评判，他包括：产品力，销售额或销售数量，团队掌握产品销售技巧能力和难度，有效成功推荐率等。注重产品线的规划，并与连锁药店业态模式相匹配，产品类价格带的管理，充分融合市场销售资源与采购资源的有机结合，注重门店销售激励及管控。高毛利品类产品同样需要进行主力产品、补充产品、季节产品、临时产品和快速产品的分类管理，严格把控新产品、试销品、停购产品、淘汰产品的监控和淘汰更换措施。再有，注重高毛利品类产品差异化的构建，首先，按照产品特色选择主推产品，依靠主推特色产品构建自己的品类差异化与特色，独家差异化主推才是真正的高毛利主推，其次，按照药店主要目标人群选择产品类别，选主推品种首要明确门店的市场定位，知道目标顾客群是谁，目标顾客群就是你的主推人群，了解主推人群需要哪些品类的药品，也就是确定主推品类，确定了主推品类，再去重点寻找主推品种，构建主推产品差异化，不要被动等待客户上门谈判，而应该主动寻求连锁药店需求的产品企业。主推产品选择需慎重，不能频繁更换，否则门店店员和消费者都会陷入无所适从的尴尬境地。零售药店主推高毛利产品执行是关键，为了能够顺利执行下去，零售药店需要建立和完善主推产品内部管理执行措施，并把主推手段的执行管理规定落实到门店的日常管理中去，并配合主推产品奖励激励措施，建立优先配送主推产品制度，完善主推产品的培训体系和定期培训工作措施，加强与产品企业之间的培训合作。

　　零售药店如何通过强化品类管理，规划好药店的品类结构，是零售药店企业之间竞争技能所在，是实际工作中迫切需要做好的工作内容。我们将日常品类管理的药品逐步分为四类进行阐述。

　　针对普药类产品：主要为常见病用药，这类产品销售要注重价格。

　　这类产品主要是一些消费者非常熟知的产品，主要用于常见疾病的治疗，如感冒药品类。采购策略为注重产品的价格，包括采购成本价格要低，药店零售价格也要相对较低，以价格吸引消费者；同时，要对该类产品包装进行要求，要体现产品的品质感和质量信任；还有对产品规格的要求，主要体现在药店根据当地消费者购药价格承受能力，选择（以片剂为例）产品单盒价格低（虚低）还是每片价格低（真实价格低）。

　　针对组合推荐类产品：根据疾病分类，按医生处方习惯组合。

　　组合推荐是最能有效达成店员向顾客推荐药品的目的，顾客到药店购药，已经有了明确购买某种产品的意向，店员的拦截推荐难度加大，成功几率相对较低，而如果针对其疾病进行组合药品推荐，由于组合推荐产品一般在消费者心目中没有明确的目标，成功推荐的几率非常高。按照来药店购药顾客的疾病进行分类，针对顾客购药频次和数量最多的疾病进行细致的设计；按照临床医生处方习惯为患者提供科学合理的组合推荐产品方案，如葡萄糖酸钙口服溶液有脱敏作用，高血压联合用药使降压平稳等；再按照方案进行组合推荐产品的采购，保证这类品种有主推产品。

　　品牌产品相同成分的非品牌产品：慎重、合理，促销配合。

　　这类产品为品牌产品的替代高毛利产品。所谓的品牌产品除了真正意义上的品牌药，还包括广告产品和该区域医院临床推广工作做得好的处方药产品，即医院销售所带动的零售销售的产品，其在零售市场的销售犹如品牌产品，顾客往往指定购买。这类产品是最能为药店带来人流量的品类，零售药店主推这类的高毛利产品时需要慎重，并且一定要合理、科学，防止有损客流的行为发生。该品类是终端店员拦截最常见的主推产品类，也是店员终端推荐中相对容易的品类。品类选择原则是：西药类要求化学成分完全相同，而价格相对低廉，例如，开瑞坦（Loratadine Tablets），选择氯雷他定（相同化学成分），这类产品的零售价格的制定和促销方式的选择非常重要；中药类要求主要成分相同，价格相对低廉，如六味地黄丸，可选择品牌企业的非品牌产品，中药存在不同企业疗效有所差异的问题，因此，产品的零售价格和促销手段同样非常重要。

　　专业化推广类产品（处方药）：首重安全性。

　　主要是指心脑血管系统等慢性疾病、肿瘤、神经衰弱症候群、内分泌系统（糖尿病）等常见以处方药治疗为主的疾病。包括慢病中的心脑血管系统用药（冠心病、高血压、降血脂、脑血管性老年痴呆等）、内分泌系统的糖尿病、神经衰弱症候群（头晕、头痛等）用药等。由于该品类主要以处方药为主，零售药店在推荐处方药产品时往往顾虑较多，主要体现在由于相比OTC药品，处方药药品的副作用和不良反应的控制难度较大，不想因为推荐了处方药品而出现一些不必要的客户争端和矛盾。但该产品品类在药店中又非常重要，是药店主要购药群体——中老年人和慢性病患者的主要购药品类。因此，该品类产品的销售就非常重要，同时对药店店员的专业化知识技能要求较高。该品类产品首先考虑产品的安全性，即药品副作用和不良反应少，使用安全是第一位的；其次是疗效明确；再次，由于该品类产品中，慢病治疗药品需要患者长期服用，采购能够与连锁药店长期合作的产品很重要，需要建立稳定的上游供应厂商合作关系，上游供应厂商能够提供药店店长和店员的专业化培训和推广手段，也是采购该品类产品的重要条件之一。而且还是最容易为连锁药店构建品类中的特色产品，突出自身品类差异化，独家差异化主推才是真正的高毛利主推。

　　打造核心竞争力三：资本促进药品零售企业步入加速发展期。

　　药品零售企业正处在竞争格局激烈的快速发展时期，各零售企业发展速度较快，企业之间的竞争在于谁比谁跑得更快，零售企业的发展速度的快慢在另一个层面上取决与企业资金实力，单纯靠连锁企业经营所积累下来的资金来发展显然是力不从心，就好比你骑着自行车与开着汽车的运用资本资金的竞争对手赛跑，当然开车又有开车的烦恼，车坏在半路上耽误的事情会更多，运用资本经营运作零售企业关键在于如何保持良好的车况（定期的保养和维修）和能否选择一位优秀的驾车人。因此，科学适宜地运用外部资本资金加速零售连锁企业的发展步伐是非常必要和必须的。

　　资本市场的拓展，对零售企业自身经营管理水平提升和规范化管理的要求较高，零售企业经营者必须强化企业自身的经营管理水平，苦练内功，提升连锁企业各门店的经营技能和专业化服务水平，提升连锁药店的整体盈利水平和经营规模，以吸引资本投资者的关注，同时，中小型零售连锁企业也可以通过兼并、收购、重组、联盟等形式，提高企业集中度，走上规模化发展道路。

　　进行资本市场拓展的药品零售企业在经营管理和思路上应该进行必要的调整，主要体现在以下三个方面：

　　1、营销中心的变化：资本进入企业运作的近期目标是企业上市，围绕企业上市的各种条件的建立成为企业经营和发展的中心问题，以销售为中心的经营模式将变成以财务为中心的经营模式，这是连锁企业经营的最大变化。以财务为中心的经营模式必须注重经营数据的达标，其最基本的两个核心数据是企业经营规模大小数据和经营利润数据。零售连锁企业应相应地改变自身的营销规模，例如，加大多元化经营的品种类别和力度，以前占比10%，以后可能调整到20-30%，甚至40%；加强与利润相对高的并有合作意愿的品牌产品企业的合作，借助品牌企业市场推广和资源优势，推动零售连锁企业的整体销售额提升等等。

　　2、企业规模的变化：零售连锁企业经营规模是其能否上市关键指标之一。单凭自身企业通过各种手段提升销售额和增加企业门店数量和质量提升销售规模需要一定的时间，并且增加的幅度短期内不可能有大幅度改变，同时自身企业门店数量的增加质量虽然有保障，但连锁企业前期投入资金与门店数量成正比，许多连锁企业的开店速度根本达不到企业规模化发展的要求，还有其他一些关键因素例如，门店管理者的需求、药店选择地理位置、药店商圈的格局改变等等因素都存在着潜在的巨大风险。而通过连锁企业间的兼并、收购、重组甚至相对松散重组和上市联盟（不是绝对的谁吞并谁而是技术层面上的合作和处理，例如广东大参林连锁），能够短期内实现连锁企业的规模化的要求。

　　3、企业经营利润：零售连锁企业经营利润或盈利水平是其能否上市另一个关键指标之一。围绕着零售连锁企业经营利润水平，排除有限地优质的经营管理和手段所带来的利润增长外，就是连锁企业的多元化经营和高毛利产品的采购、销售和上量问题。我们零售连锁企业在经历了一个疯狂的高毛利产品时期后，已经开始注重品牌产品和高毛利产品的有机结合运营，其核心在于在产品毛利率和销量上合理布局以获得最大的利润空间，高毛利产品的盛行已经到了如何营销阶段，选择有销售上量潜力的产品，如品牌企业的二三线品种等，会在零售连锁企业的销量和利润给予更好的回报。同时一些品牌较好而生产企业又能给予更大的市场费用支持的产品也将成为经营利润要求的主角。

　　4、连锁企业经营网络和规模可持续发展变化：零售连锁企业经营者开始从营销创新和盈利基础上求发展开始演变为注重企业网络和规模能否持续性增长发展的需求。当资本资金进入连锁企业后，连锁企业的规模化发展是大面积的进行，人才引进和培养、门店服务水平差距的拉来、品牌效应的消费者体会不一等诸多因素都将成为许多企业所面临的管理难题，其核心在于消费者的服务水平跟进和变通，例如药品零售价格与药店专业化服务水平的合理调整等。

医保管理制度2

　　内部控制主要是指经济单位以及各个组织在经济活动建立的一项相互制约的职责分明制度和业务组织形式，内部控制制度建设的目标是为了能够提高改善企业以及组织经营管理，提高经济效益和社会效益。医院内部控制制度的建设和完善是为了保证医院资产安全、财务报告的真实完整以及提高经济效益，为广大人民提供更好的服务。

　　一、医院内部控制制度的目标

　　随着市场经济的快速发展，我国医疗卫生体制的改革，医疗市场的竞争力也逐渐加强，为了提高医院的市场竞争力和经济效益，就必须加强管理。其中内部控制制度是医院实行内部管理的核心，不但可以有效地提升医院的可持续发展能力，还有助于在经营发展中有效地遵循国家的相关法律法规。医院内部控制制度的建立和实施，必须实现以下目标：对医院资产的安全性和完整性进行保护，并确保其有效利用；确保会计信息以及其他有关管理信息的可靠性、安全性以及时效性；确保医院的各项管理制度都符合于国家的各项法律法规；最大化地减少成本费用，消除一切不必要的成本、费用；对错误和弊端实行预防和控制，一旦出现问题，迅速制定解决方案，及时、准确地解决问题；确保医院各项事务有序进行。

　　二、医院内部控制制度的建设

　　医院内部控制制度的建设，首先必须要对医院的各项经营活动的程序规范进行明确规定；其次还要选择一定的关键点进行控制，实现各点之间的相互牵制；最后如果有需要的话，还要建立一定的补救措施，以对所出现的意外情况进行补救。所以关于医院内部控制制度的建设，应该注意以下几方面：

　　（一）对货币资金控制制度的完善。医院对于和资金有关的业务，应该建立严格的授权批准制度，例如货币资金的保管和收支。最大化地分离一些货币资金业务办理的不相容岗位，以实现各岗位之间的相互制约，有效地确保资金的安全。例如，医院资金出纳岗位实现和资金收入、支出登记岗位的分离，实现和会计档案保管岗位的分离，并对医院挂号室和收费处等地的票据和备用金实行定期清理核对制度；禁止医院负责人的直系亲属来担任医院的财务机构负责人，其次医院财务系统的有关负责人的直系亲属也不能去担任以上和出纳员相分离的工作岗位；对于医院的有关资金使用、保管问题制定一系列的细则；对于医院的重大经济事务的处理，必须有医院管理层集体决策和执行审批制度。

　　（二）采购和付款制度的完善。对医院药品、材料以及器械的采购和付款制定一定的内部控制程序，对相关请购、审批、订立合同、采购以及验收、付款环节的内部控制进行一定的加强，以对采购风险进行降低，减少采购过程中回扣问题的存在。医院的相关采购业务具有一定的特殊性，为了能够进行有效控制，就要实行以下制度：实行请购和审批、供应商确定、合同订立以及验收付款等不相容职业的不混岗制度；对于一些在预算外的，但是病人急需用的采购工作，要有一个明确的处理规范和授权采购制度；对于一些技术性比较强的重要医疗机构的采购，一定要有专家进行可行性论证，还要有集体决策制度；对其验收制度进行完善，并实行验收和入库的责任追究制度；对于合同定金和预付款需要建立授权批准制度。对于采购物资的发票、验收单以及入库单等都要有相应的'明确规定。

　　（三）对于收入的有效控制。医院的收入主要包括有：药品销售、医疗保健以及劳务等所取得的款项，所以对其有效控制就要采取：对于一些不相容职务实行单独设岗制度，严格的预收现金、出院补交款以及出院退款审批、授权制度；对于医疗欠款要有分析和催款制度。对于已经注销的坏账也要做好备案登记。

　　（四）对于成本费用的有效控制。首先医院应该树立一种医疗成本费用控制意识，对各项成本费用建立管理制度，采取一定措施，对医疗成本费用进行有效降低，从而提高医院的经济效益。完善各科室的成本预算制度和成本总预算制度，实现科室的人员定岗、定编和物资定额；对于费用的开支范围以及标准必须有一个明确的审批制度，对于超出预算的费用也必须要办理相应的审批手续；实行各科室费用预算完成指标的奖罚制度和责任追究制度；完善医院内部的成本费用报告制度；必须查明超出预算部分费用的原因，并进行相应处理。

　　（五）财产物资的有效控制。医院物资财产必须要有一个明确的购入、领用、处理等制度，这样才能够做到有章可循，便于操作。建立固定资产的购入、出售以及调拨的讨账，并对资产的定期盘点制度进行完善，确保帐实相符，对于重大资产的处置一定要有集体决议制度，对于出租或出借财产要有相应的审批制度等。

　　（六）对于票据、收费以及内部审计的控制。健全票据和收费工作的管理制度，对挂号、门诊收费以及住院收费的程序进行规范，并建立收费稽查制度，避免乱收费、贪污挪用情况的出现。建立内审小组，对医院经济活动进行定期或不定期的审计工作，明确规定其审计程序、方法以及范围。

医保管理制度3

　　为进一步密切县域内协议医疗机构利益共享责任共担机制、高效运行管理机制，实现目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制和责权一致的引导机制，充分发挥城乡居民基本医疗保险基金在“三医”改革中的杠杆作用，整体提高县域医疗卫生资源配置和使用效能，根据《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》（皖政办〔20xx〕15号）文件精神，结合我县实际，制定本办法。

　　一、基本原则

　　城乡居民基本医疗保险基金对县域内协议医疗机构实行总额预算管理。基金总额预算包干管理遵循以下基本原则：

　　1.总额预算，及时结算。

　　2.结余留用，合理超支分担。

　　3.分期预拨，定期考核。

　　4.积极推进，平稳过渡。

　　二、基金预算

　　总额预算。按城乡居民基本医保当年筹资总额扣除增量基金风险金（与上一年相比筹资增量10%）和大病保险基金进行预算，将95%的部分作为县域内协议医疗机构总体预算基金，交由县域内协议医疗机构包干使用，负责承担参保居民当年门诊和住院、按规定支出的家庭医生签约服务、县外住院（不含大病保险对象）等规定的报销费用，5%的部分为合理超支分担预备金。

　　三、基金预拨

　　实行按季度预拨。县财政局根据确定的预算总额，在每季度前10个工作日内，将当季基金拨付至牵头医院。牵头医院要开设基金专户，专款专用，封闭运行，并于季度终了10个工作日内向县医保局、县财政局报送基金财务报告。

　　四、基金结算

　　（一）结算方式。由牵头医院按月对县内外各级协议医疗机构的即时结报、非即时结报材料（含门诊统筹、乡村医生签约服务等）进行审核，确认后由牵头医院对各级医疗机构所发生的医药补偿费用及时结算支付。

　　（二）审核结算内容。依据临床路径、按病种付费和DRGs（按疾病诊断相关分组）等情况审核结算，同时审核报补材料的完整性、初审内容的准确性、大额及异常费用真实性、转诊转院的规范性等。

　　（三）审核结算时限。即时结报按月据实结算，审核不超过20个工作日，结算支付不超过5个工作日；非即时结报审核不超过25个工作日，结算支付不超过5个工作日。

　　（四）结算支付考核。牵头医院先按结算支付总额的`90%对协议医疗机构进行支付，余额10%由医保经办机构对协议医疗机构按照服务协议进行考核后再行支付。

　　五、结余基金分配

　　年度医保基金包干结余部分原则上按县域内协议医疗机构医保基金实际结算占比分配，由牵头医院提出分配计划报县政府及相关部门，经批准后拨付到县域内协议医疗机构；年度医保基金包干出现不足的，原则上按县域内协议医疗机构医保基金实际结算占比分摊。

　　六、基金监管

　　县医保局和医保经办机构要加强对总额预算包干基金使用情况的监督。县医保局派驻总会计师对总额预算包干基金的拨付使用进行监督。要建立对牵头医院和协议医疗机构监督检查机制，组织开展专项检查、日常稽查和“飞行检查”；建立智能审核系统，提升软硬件系统的功能，在数据监控方面做到精准，加强重点疑点的判断和分析能力，建立临床路径、按病种付费和DRGs（按疾病诊断相关分组）等审核结算系统；通过数据管理和软件提升医保基金监控管理力度；对协议医疗机构协议执行情况进行考核。

　　建立专家库制度，专家库负责协议医疗机构对结报材料审核结果、结算支付、检查处理提出书面异议的情形进行复审，通过公开征集方式，建立医保基金支付审核专家库，随机抽取专家库成员参与专项检查、日常稽查和“飞行检查”。

　　建立医保基金使用公开制度，医保基金结算支付情况按季公开；建立异常情况监测机制，牵头医院在审核过程中发现有异常情况，要及时向医保局报备并提出督查处理建议。

　　县财政局要掌握基金支出情况，指导督促牵头医院落实执行医保基金相关财务管理规定和制度。

　　县审计局要加强对医保基金的收入、支出及管理情况的审计，进行审计监督。

　　牵头医院自身的已审核结报材料，由医保经办机构或其委托的第三方全部复审。医保支付牵头医院要按照规定的审核结算时限办理相关事项，出现审核或拨付不及时、不规范的，要视情节轻重予以惩处；情节严重，造成负面影响的，追究相关负责人责任。

　　七、绩效评价

　　县医保局对总额预算工作进行绩效评价，重点考核指标运行情况、医保协议履行情况、举报线索及督办反馈机制、智能审核系统建设情况、转诊转院手续规范程度等。建立基金管理奖惩机制，对考核中执行总额预算工作较好的协议医疗机构予以奖励，对考核中发现违规违法的，扣除违规费用并予以处罚，违规及处罚费用从涉事医疗机构当年结算资金中扣除，不参与县域内协议医疗机构包干结余分配。

　　八、实施时间

　　本办法自20xx年7月1日起执行。

医保管理制度4

　　1、组织工作人员认真学习《计算机信息网络国际互联网安全保护管理办法》，提高工作人员的维护网络安全的警惕性和自觉性。

　　2、负责对本网络用户进行安全教育和培训，使用户自觉遵守和维护《计算机信息网络国际互联网安全保护管理办法》，使他们具备基本的网络安全知识。

　　3、加强对学院的信息发布和bbs公告系统的信息发布的审核管理工作，杜绝违犯《计算机信息网络国际互联网安全保护管理办法》的内容出现。

　　4、一旦发现从事下列危害计算机信息网络安全的活动的`：

　　(一)未经允许进入计算机信息网络或者使用计算机信息网络资源;

　　(二)未经允许对计算机信息网络功能进行删除、修改或者增加;

　　(四)故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序的;

　　(五)从事其他危害计算机信息网络安全的活动，做好记录并立即向当地公安机关报告。

　　5、在信息发布的审核过程中，如发现有以下行为的：

　　(一)煽动抗拒、破坏宪法和法律、行政法规实施

　　(二)煽动颠覆国家政权，推翻社会主义制度

　　(三)煽动分裂国家、破坏国家统一

　　(四)煽动民族仇恨、民族歧视、破坏民族团结

　　(五)捏造或者歪曲事实、散布谣言，扰乱社会秩序

　　(六)宣扬封建迷信、淫秽、色情、赌博、暴力、凶杀、恐怖、教唆犯罪

　　(七)公然侮辱他人或者捏造事实诽谤他人

　　(八)损害国家机关信誉

　　(九)其他违反宪法和法律、行政法规将一律不予以发布，并保留有关原始记录，在二十四小时内向当地公安机关报告。接受并配合公安机关的安全监督、检查和指导，如实向公安机关提供有关安全保护的信息、资料及数据文件，协助公安机关查处通过国际联网的计算机信息网络的违法犯罪行为。

医保管理制度5

　　认真执行保障，药监，物价等的相关政策规定，按时某某、县保险基金管理中心签定医疗保险定点，严格按协议规定履行相应权利和义务。

　　定点零售药房主要负责人全面医疗保险管理，并明确一名专（兼）职人员具体负责医疗保险各项管理和协调工作。

　　建立健全药品管理制度，建立药品电脑进、销、存管理系统，规范配药行为。认真核对医疗保险卡，主动提醒告知参保人员ic卡设置密码，确保持卡。有效杜绝冒名持卡购药。

　　严格执行处方药和非处方药管理规定。调配处方药要严格按照审方、配方、复核等程序进行。由药师及调配员双人复核签章方可发药，并保存处方两年以上。非处方药在药师指导下配售。要尽量提供有适应方法的小药装药品，以方便参保人员购药。

　　收银人员应规范电脑操作，严格按照医保规定操作，不准以物代药，不准以医保卡套取现金，严格执行特殊病种门诊管理规定要求，确保对症用药，留存购药电脑小票，认真做好并及时接收各类信息数据，做好记录准时上报。保证医疗费用结算及时准确。

　　定点药房要遵守职业道德，优化服务，不得以医疗保险定点药店民义进行广告，不得以现金，礼券及商品等形式进行。

　　严格遵守药品管理规定，不出售假冒伪劣，过期失效药品，杜绝搭车配药，以药易药等违规行为。

　　加强发票管理，主动为购药人员提供出具专用票据，严禁多开，虚开发票等违规行为。

　　加强医疗保险政策宣传，解释，正确及时处理参保病`投诉，努力化解矛盾。

　　凡违反本制度者，将视情节轻重进行处罚，并追究其经济，行政，法律责任。

医保管理制度6

　　为了更好的服务于广大参保人员，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，确保医保工作的真实性、合法性，结合我院实际情况，特成立医保检查组，幵制定相关管理办法。

　　一、医保检查组成员：

　　组长：马勇杰

　　组员：丁红艳、姚莉、厍永顺、吴丹、赵晓莉

　　检查组工作职责：

　　1、每天按照8:30、11:40、14:30、17：00四个时间准时查房，统计医保住院患者在床情况幵记录，同时，病房责仸护士每天检查医保住院患者在床情况。

　　2、检查组发现医保住院患者不在床一次，罚责仸医生100元，将罚款单当日报送财务。（注：上级部门检查发现医保住院患者不在床，一切经济、行政处罚由科室主仸承担。）

　　二、医保住院患者管理办法：

　　1、医保患者入院，即收取幵保留社保卡、身仹证复印件；要核对、验证收治患者情况，身仹证及医保卡是否相符。

　　2、对急诊住院，或未带医保卡的患者，病区需通知患者或家属第事天（或尽快）到住院处补刷医保卡，更改医保类别。

　　3、若发现用他人的医保卡冒名就诊的，或参保人员将本人的医保卡转借他人使用等违反医保有关规定的骗保行为，立即报告医保办，上报所属医保经办机构处理。

　　4、严栺把握入院挃针，自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗亊故、交通亊故、职工工伤、生育等等，不属于医保支付范围的，不能以医保类别就医。

　　5、严栺控制参保患者的医疗费用，规范实施医保工作。住院期间需审批和自费项目，医生在使用前请与患者或家属沟通记录，以签字为证。自费项目不得用其它项目名称替代收费，一经发现严肃处理。

　　6、参保患者出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量,慢性疾病不得超过7天。

　　7、严栺执行抗生素使用挃导原则等有关规定，实行梯度用药，合理药物配伍，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。严禁误导消费、开大处方、重复检查。如有利用参保患者的名义为自己或他人开药、检查治疗的`，经查清核实后将进行处罚，幵取消医保处方权。

　　8、应严栺掌握出入院标准，实行宿床制。在病区一览表上的诊断卡，分别注明病员费用性质，如：市社保、省社保、车祸等等；凡符合入院标准患者，住院期间每日24小时必须在院。

　　9、严栺按照病历管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程。定期对在院患者进行查房，幵有记录。注意加强医保在院病员病员管理，病员外出请假不能超过两次。若有关部门连续两次检查该病员未在院，即视为挂床住院。

　　10、患者费用必须每日记账，按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等)。收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整，以备医保中心的检查。

　　11、材料严栺按照要求加价，输入高值易耗医用材料价栺时，应核对数据库的材料单价，如有疑义，及时和医保科联系。避免产生物价争议，影响医院形象，导致不必要的负面影响。

　　12、出院后需做的各项检查、治疗，包括换药，都不得记入患者住院费用中，这部分费用医保中心不予支付。严禁串换药品、串换诊疗项目、串换病种、乱收费、分解收费等行为。将市医保中心及医院医保科审批同意后的项目表留存保管。

　　13、出院前，检查患者费用是否输入完整，核对医疗费用、审批单，查看患者有无漏费情况或多收、重复收费情况，如麻醉、手术、医技等科室费用；

　　14、患者预结帐时，应核对患者的费用情况，如床位费、护理费等；出院患者对住院费用有疑问时，请认真检查核对，须做更改的，由科室说明情况，经医保办审核同意后，到入出院处做更改。

　　15、与我院有协议的外地医保患者，已进入医保管理程序，也按此办法管理。患者出院后，将全套资料带回外地报销。

　　16、住院期间患者对仸何费用提出疑问时，病房医务人员要耐心、仔细解释。如有不详之处与医保办联系。加强医保知识的学习，更好地掌握医保政策，提高服务质量。

　　本管理办法最终解释权在医保科。以上管理办法请各科室严栺执行，幵管好科室的实习医生，如违反此管理办法给患者带来麻烦，由科室负责解释处理，使医院造成经济损失，将由科室主仸承担责仸。

医保管理制度7

　　面对基本医疗保险政策的不断调整，医疗市场的复杂多变，医疗保险管理者必须紧跟新医改形式的发展，及时调整管理思路，才能确保医院医保工作的开展顺利进行。在此背景下，医院应制定相应具体管理制度，加强对新政策的研究，促使医保管理更上台阶：一是医生逐步增强医保政策的了解、贯彻；二是多层次、多元化的医保制度逐步统一融合；三是医疗保险的管理制度成形，框架确立，体制理顺，流程简化；四是构建“以病人为本”的医疗服务理念，促进医、保、患三方关系和谐。

　　一、新医改背景下医院发展存在的问题和挑战

　　1.医保报销政策倾斜导致大量患者流向基层。由于国家不断对基层医疗机构加大投入，基层医疗服务体系不断完善、医疗水平提高，同时新农合和医保报销政策为分流病人到基层医疗机构，引导病人“小病进社区”，按照医院级别越高、报销比例低、自负比例高的原则，进行医保政策的制定，最终导致大量患者流向基层。[1]实施分级诊疗后，新农合患者需先经过基层医疗机构确认是否需要转至上级医院进行就医，未办理转诊手续的患者农合基金降低报销比例或不予支付。

　　2.竞争主体的多元化促使医疗竞争更加激烈。新医改在推进公立医院改革试点中要求：“出台进一步鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业的意见，鼓励社会资本进入医疗服务领域”；医疗保险将符合条件的医院均定为定点医疗机构，引导病人自主选择方便、服务优质、报销比例高的定点医疗机构就诊。受竞争主体多元化及病人分流影响，三级医院围绕医疗服务、医疗质量、收费、技术水平、社会声誉等多方面与其他医疗机构展开了激烈的竞争，以保证病人数量的稳步增加，得到更高的市场份额。[2]

　　3.医疗保险经办管理分散，政策缺乏整体性及统一性。由于我国各地收入水平、政策差异等因素的影响，我国的医疗保险体系大多还停留在市、县级统筹层次，各地区医疗保险的管理比较分散，缺乏统一性，这使得不同保险的参保人员在看病、报销时出现各种困难和利益的损失或不公平，使医院医疗保险的管理陷入瓶颈。[3]新农合和居民、职工报销分属卫生厅和社会保障部门分管，不利于城乡人口流动，阻碍人才和劳动力无障碍流入，正规就业的流动人口已在就业单位购买了职工保险，而因农业户籍身份，需同时在户口所在地购买新农合，易出现重复参保或者漏参保情况。

　　4.医保、新农合基金拨付不足导致医院管理难度增大。随着国民经济发展，物价水平不断提高，群众对健康需求水平也不断增加，而医保管理部门拨付给医院的经费往往赶不上需求增加水平，严格的医保费用控制指标使得医院在医疗服务过程中，既要面对参保患者的高需求，又要考虑医保费用有限的支付能力，同时还要保证医院收入增加，其经营管理难度加大。[4]

　　5.公立医院财政补助制度失灵。医疗改革推行多年，而公立医院的逐利行为并没有随着财政补助的增加而改变。财政补助在维持公立医院公益性中占有相当重要的地位，但由于补偿机制不健全导致公立医院公益性持续淡化。财政补助占总收入的比重越来越小，使得公立医院运行主要依赖向患者收费，机制上出现了市场化导向，进而造成医疗资源严重浪费，加重患者负担。药品零加成政策的推行后，医院目前赖以弥补亏损的药品加成日益压缩，同时某些营利性较好的项目价格可能逐渐调低，导致医院的运营压力越来越大，医院将会加剧与管理部门的博弈，寻找新的途径增加收入、弥补亏损。药品差价带来的盈余已经不足以弥补医疗业务导致的亏损。[5]

　　二、医院适应医疗保险改革，逐步深化措施与成效

　　1.成立监督管理专业委员会。为提高新农合和基本医疗保险的管理水平，建立与完善新农合和基本医疗保险制度，并做好相关病历的审核工作，成立医院监督管理专业委员会。由医务部和医保办组织院内专家不定期对自付比例和次均费用增长较快的科室进行抽查，抽查病历为当月出院的市医保和新农合患者。对是否存在过度使用抗菌素药物、辅助药物、中药注射剂等不合理用药行为；是否存在不合理或过度使用医用技术/材料行为；是否存在过度检查或滥检查（以临床路径或诊疗规范为基本判定标准）等不合理行为进行检查。

　　2.建立科室联系人制度，负责新农合和医保相关事宜。为保障新农合重大疾病和常见病按病种付费以及医保总额预算等事宜的顺利进行，医保办与各科室建立联系人制度，科室主任作为第一责任人，指定科室联系人具体负责医保和新农合文件、通知、指标数据的传达，核减项目的反馈，按病种付费的结算以及配合科室主任在科室例会或大交班通报医保、新农合数据等事宜。并定期召开联系人沟通会，通报有关督查信息，就存在问题进行沟通，听取相关意见、建议等。

　　3.成立医保基金合理使用专家组。一是实行临床科室医保和新农合总额预算管理，根据医保和新农合主管部门的考核指标，严格控制各科室医保和新农合相关指标上限，研究讨论各科室医保和新农合总额预算的分配，考核指标的制定。二是根据医保和新农合政策，研究制定符合医院实际的相关管理制度和规定。三是定期组织考核各科室医保和新农合指标完成情况，对存在的问题，提出切实可行的改进措施，督促整改，评价改进效果。四是根据各临床科室上年度收治医保和新农合患者比例、次均住院费用和自付比例情况，将医院当年总量预算按比例分解到各临床科室（院内转科患者的费用分别按照临床治疗科室实际发生费用计入科室预算），年度总量预算由医院统筹调剂。五是将当年医保和新农合主管部门对医院的考核指标，分解到各临床科室，规定各科室每月指标上限，并纳入医保年度考核管理（各医保种类分开执行）。六是为加强对医技科室的管理，规定各医技科室年度费用比例上限（费用比例=医技科室总费用/患者出院费用总额）。七是医保办定期将各科室基金使用情况和指标执行情况以书面形式通报给各科室主任及联系人。科室因新技术、新项目的.开展，规模扩大以及特殊情况造成统筹超支和相关指标超过规定比例的，书面材料报医保办并经分管院长签字同意后从调剂基金中补差，特殊病例将不纳入统计范围。八是定期进行一次医保和新农合项目决算，项目包含各科室医保、新农合统筹支出总额和相关指标执行情况等。统筹超支无合理原因的，超支部分按比例从科室奖金中扣除；相关指标无合理原因超过上限的，按比例从奖金中扣除。

　　4．加强新农合重大疾病和新农合常见病按病种付费的管理。相关诊治科室应合理收治新农合重大疾病和常见病按病种付费患者，努力控制新农合重大疾病和新农合常见病按病种付费患者医疗费用，降低新农合基金支出，减少不必要的检查与用药，在保证医疗安全的前提下，应首选价格相对较低的国产材料，并按照相关要求做好诊治与结算等工作。每季度依结算日期，将新农合重大疾病和常见病结余金额与科室奖金挂钩，结余部分的一定比例由科室支配（院内转科患者的费用分别按照临床治疗科室实际发生费用统计）。对于新农合重大疾病和常见病超支的病例，由医保办定期组织临床专家进行核查，对于产生的不合理费用，由责任医师、治疗组长、科室主任按比例共同承担，属于医技科室或护理单元的不合理费用，由相关责任人承担一定比例；合理超支部分由医院承担。

　　5.严格执行自费药品签字制度，降低个人自付比和次均住院费用。一是各科室应本着合理检查、合理治疗的原则收治医保和新农合患者，严格执行医保和新农合基本药品目录及抗菌药物使用指导原则等有关规定，减少辅药品的使用，有针对性的使用抗菌药物，严格掌握自费药品和自付比例较高药品的使用指征，因病情确需使用时，须经患者及其家属签字同意。因未履行签字手续，患者拒绝支付的，由处方医师、治疗组长、科室主任共同承担药品金额。二是各科室在诊疗和服务过程中，须规范收费行为，不得乱收费，不得分解收费、重复收费，不得自立项目收费。因不合理收费而被医保中心或新农合管理中心核减的，由扣费责任人、科室主任或护士长共同承担核减金额。三是各科室因诊疗需要必须使用医用材料时，应首选国产材料，如需使用进口耗材的，应选用价格相对较低的进口材料。因不合理使用医用耗材而被医保中心或新农合管理中心核减的，由管床医师、治疗组长、科室主任共同承担核减金额。四是根据相关政策及要求，由医保管理委员会组织院内专家对出院的医保和新农合患者进行定期或不定期的抽查，对抽查结果进行相应控制，具体如下：（1）若科室对某药品或医用材料使用不规范，合格率低于70%，将暂停或限制该科室对此药品或医用材料使用1个月；合格率低于60%的，暂停或限制该科室对此药品或医用材料使用3个月；合格率低于50%的，暂停或限制该科室对此药品或医用材料使用6个月。（2）若全院对某药品或医用材料使用不规范，合格率低于70%，将全院范围暂停或限制使用此药品或医用材料1个月；合格率低于60%的，全院范围暂停或限制使用此药品或医用材料3个月；合格率低于50%的，全院范围暂停或限制使用此药品或医用材料6个月。（3）若全院对某药品或医用材料的使用年度3次合格率低于50%的，将报请医院药事管理委员会或医疗设备管理委员会停购或限购该药品或医用材料。

　　6.严格医保限制性药品的审批。对于有明确适用范围的医保药品，在医院管理系统中对适用范围进行提示，医生录入时弹出对话框，如患者的实际情况在该药品适用范围之外的，须经患者或其家属签字后按自费药品使用。医院经过不断的制度建设，从医疗服务流程上、服务环节上精细化设置、规范管理，医院综合管理得到不断提升。医院规范管理才能实现稳健发展，而医院的可持续发展带动了医务人员的积极性，医院规范医疗服务行为，降低医疗费用不合理增长、减少医疗资源浪费、减少诱导需求的发生、用较低廉的成本提供高质量的医疗服务。不断寻找医院新的经济增长点，将医院的医疗保险管理工作落到实处，医疗保险管理工作在医院未来的整体管理中一定会收到显著成效，从而真正减轻患者的经济负担。

医保管理制度8

　　关键词：企业；职工医院；内部控制

　　中图分类号：F270 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（20xx）08-0-01

　　一、企业职工医院内部控制的总体思路

　　企业职工医院内部控制应当以内部控制五要素理论为基础，针对当前医院内部控制现状，从优化内部控制环境入手，强化医院基础管理，明确内部控制优化原则，确定内部控制的关键环节和薄弱关节，进而有重点、有步骤地构建医院内部控制体系。在这一过程中，企业职工医院必须明确内部控制优化的总体思路，处理好以下几个方面的关系：

　　其一，处理好内部牵制与相互协调之间的关系。内部牵制是强化内部控制的重要手段，有利于达到上下牵制、职务制约的目的，能够有效避免和减少舞弊现象的发生，保证各部门岗位的工作质量。而相互协调强调各部门岗位的横向联系，重视岗位的合作配合，通过协调业务程序的相互贯通，确保业务活动的连续性和有效性，从而提高工作效率。所以，内部控制必须处理好两者之间的关系，充分发挥两者的积极作用。

　　其二，处理好成本与效益之间的关系。由于内部控制运行需要付出一定成本，为此企业职工医院应当合理分析成本要素，在确保成本支出能够满足内部控制需求的前提下，避免高额运行成本支出。医院应确定内部控制的关键点，使控制成本与控制效益保持合适的比例关系，力求利用最小化的成本支出获取最大化的收益。

　　其三，处理好动态管理与制度管理之间的关系。动态管理要求企业职工医院内部控制必须根据内部外环境的变化调整相应的控制策略，针对出现的新问题和新情况提出改进措施，使内部控制处于动态循环状态。而制度管理要求企业职工医院必须严格落实各项管理制度，执行明确的工作流程和程序，形成程式化的工作标准，规范医院经营管理。企业职工医院要充分结合动态管理与制度管理，进而使内部控制体系运行既有完善的制度保障，又能够适应环境的不断变化。

　　二、企业职工医院强化内部控制的策略

　　（一）建立健全内部控制制度，保障内部控制切实执行

　　企业职工医院应建立健全内部控制制度，将其作为各职能部门和科室落实内部控制的重要依据。首先，健全全面预算制度。企业职工医院应全面实施预算控制，将医疗科室也纳入到预算管理体系中，不断强化收入预算管理、费用预算管理、投资预算管理、采购预算管理、研发预算管理，提高医务人员预算控制意识，调动起各科室参与全面预算管理的积极性；其次，健全资产管理制度。医院要完善固定资产采购制度、日常维护制度、定期检修制度、资产处置制度等，规范设备采购流程、操作流程，提高设备使用效益，避免造成医疗资源浪费；再次，健全物资库存管理制度，实施库存药品分类管理。同时，充分运用现代化的物流库存控制技术，构建科学的库存控制模型，将定量订货与定期订货相结合，有效控制药品库存量和库存品种，从而达到减少库存保管成本、确保药品质量的目的。

　　（二）明确职工医院风险控制点，狠抓内部控制关键环节

　　企业职工医院的风险控制点是指风险较高、容易发生错误的业务流程或经营环节，医院只有狠抓风险控制点，强化关键环节控制，才能切实保证内部控制效果。首先，加强收费、退费管理，建立健全退费审批制度，明确审批权限和手续，完善退费流程管理，防止因退费管理疏漏而给医院造成经济损失；其次，加强货币资金控制，落实不相容岗位相分离制度，确保货币资金业务处于全程监管状态，并且做到货币资金收入及时入账，相关印章由专人负责保管；再次，加强药品采购管理，严格把控药品采购流程，必须取得正规合法的发票；最后，加强库存物资管理，合理控制库存量，落实库房管理责任追究制，定期开展库房物资盘点，从而确保账实相符，防止库存物资存在毁损、过期问题。

　　（三）建立风险防范机制，降低医院经营风险

　　在当前内外部环境快速变化的形势下，职工医院应当建立起完善的风险防范机制，以此来降低本院的经营风险，具体可从以下几个方面着手：其一，可以通过设置风险管理委员会或是风险防范小组等机构，负责风险分析及评估工作；其二，健全相应的.工作制度。医院可以季度为单位，由风险管委会负责组织召开例会，在会议上对医院当前经营管理中存在的风险进行讨论，并制定切实可行的工作计划，同时部署风险防范小组落实执行，这有助于降低风险；其三，建立风险防范机制。职工医院的主要经营风险通常都是发生在经营过程中，为此，医院应建立科学、合理的常规化投资论证机制，并设立财务控制部和医务部等职能部门，这样不仅能够使投资前的可行性获得进一步论证，而且还能使后期投资获得有效控制，从而达到降低医院经营风险的目的。

　　（四）重视内部监督，实施多种监督方式

　　职工医院应当采取多种监督方式来加强监督，这有助于内部控制工作的顺利开展，具体可从以下几个方面着手：其一，应建立健全监督机制。可以采取多种方式相结合，如职代会等，对医院内控工作的执行情况进行持续性监督；其二，应建立与“三重一大”相关的制度，并对“三重一大”经济事项执行集体决策；其三，应加大医院内审队伍的建设力度，并全面提升内审部门在医院中的职能地位；其四，可采取定期外聘外部审计的方式，对医院内控制度及其执行情况进行审计。通过多种监督方式的有机结合，可对医院内控工作的实施进行全方、多角度监督，这有助于医院内控的持续改进。

　　结论

　　总而言之，企业职工医院要认清当前发展形势，充分挖掘医疗保健资源潜力，强化医院管理职能，从开源节流的角度出发向管理要效益，控制成本支出，增加医院收入。企业职工医院要不断强化内部控制建设，通过健全内部控制制度、明确风险控制点、建立风险防范机制、重视内部监督等措施，不断提高企业职工医院的经营管理水平。

医保管理制度9

　　1.诊疗过程面临的主要风险

　　口腔诊疗风险是在口腔诊疗服务过程中发生的风险，一旦风险出现，就会带来很大的危害性，极易导致医疗事故、医疗差错、医疗意外、医疗纠纷。风险的发生既与材料、设备器械、环境有关，又与从业人员的责任心、技术水平、工作态度、工作条件有关，同时还与患者的个体特质有关，按照风险的来源和成因可以把风险分为：由于高度的个人差异性而导致常规诊疗不确定而产生的自然风险；由于相似症状错认而导致用药错误产生的诊断风险；由于口腔医院环境污染导致病人、医生受到感染的人身风险；另外还有医德医术原因产生的责任风险，材料、器械和药物使用过程中产生的风险等等。

　　2.口腔诊疗过程中主要风险的成因

　　2.1部分口腔诊疗人员素质不高。口腔医护人员担负着救死扶伤，解除病人痛苦的重任，要求口腔医护人员遵循医德规范，谨慎工作，认真履职，而现实中，部分口腔医生思想素质和道德作风不高，对患者诱导需求，提供不必要的过度口腔医疗服务和未经患者同意的口腔医疗活动，导致严重恶劣的医患关系，从而产生责任风险和人员素质风险。还有部分口腔医生医疗技术水平低下，因循守旧，诊断失误，操作不规范，适应症选择不全，病历书写不详细，从而导致诊断风险、责任风险甚至人身风险的发生。

　　2.2风险的超前防范意识不强。单纯的口腔疾病危及生命的较少，潜在风险的预期比其他专科略低，部分患者和口腔医生对其他因素引发口腔诊疗风险的认识不足，考虑不周全，成为引发风险的原因。比如：患者认为口腔疾病是小问题，往往不能及时就医，而是等到疼痛难忍不可收拾的地步才去医院就诊，这就失去了治疗的最佳时期，治疗起来就更复杂，效果也不理想。此外，部分医院开展超越自身技术水平，自己做不了、做不好，不能保证安全的口腔诊疗或美容项目也会增大发生责任风险的可能性。

　　2.3口腔诊疗过程操作不规范。口腔科的许多失误都是由于操作不当导致的，比如：有的在治疗过程中牙钻、充填物误入气管，有的拔牙中出现大出血，或者导致颌骨骨折等，此外，操作不当还可导致感染的风险几率增大，口腔医疗器械消毒操作不规范，将会导致血液、唾液疾病传播；口腔医务人员由于无菌观念不强，图个人方便，省略带口罩、帽子、消毒等步骤，增加了与病人交叉感染的风险，目前已经有牙科医生感染艾滋病的例子；口腔的消毒不规范，消毒剂选择不合适，消毒剂浓度不合适，消毒时间不够都有可能成为人身风险发生的诱因。

　　2.4管理诊疗风险的制度不完善。诊疗风险的预防需要完善的为其保驾护航，然而目前，我国部分口腔门诊存在着制度不全、职责不清、医源性感染控制力不强等现象。有些口腔门诊虽然制定了从医疗人员、治疗操作、设备配置到消毒灭菌、卫生学检测一系列的程序制度，但是很多制度不能落到实处，缺乏针对性，有些制度就是照搬照抄法律条款，没有针对口腔诊疗自身情况进行具体细化、内容不具体、可操作性不强，从而使制度这个重要的防治手段流于形式、形同虚设。

　　3.口腔诊疗过程中主要风险的防范措施

　　产生诊疗风险的原因有客观因素也有主观因素，口腔医院要加强风险管理，有针对性地提出防范措施，规范诊疗程序，确保及时发现、处理和控制风险。

　　3.1提高口腔诊疗人员的素质。口腔诊疗人员担负着救死扶伤、实行革命人道主义的责任，这就要求口腔医生拥有较高政治素质和业务素质，因此口腔医院要注重培养和选拔那些爱岗敬业、谨慎工作、认真履责、医德医风高尚的人员。同时，要抓好医护人员的培训和后继教育工作，开展好业务培训工作和职业道德教育工作，提高风险防范意识，时刻把医疗安全放在首位，只有全面提高口腔医生的政治素质和口腔医疗技术，才能有效提高口腔医疗质量，有效防范各类风险的'发生。此外，医院应建立有效的激励与约束机制，不断强化自我质量控制意识，提高工作效率，减少医患纠纷的发生。

　　3.2规范口腔诊疗各项程序。规范口腔的诊疗程序是一种主动、积极的风险对策，它尽可能地将诊疗项目每一种风险发生的概率降到最小，诊疗程序的规范贯穿于诊疗前、诊疗中和诊疗后，每一个环节都要慎重。诊疗前，口腔医院要要求医生要根据自己的临床经验、专业技能、患者的特质等事项，对预期的和潜在的风险作出评估，不但要告知医治的主要内容，还要告知治疗费用、可能的并发症等，在此基础上与患者作充分的交流沟通，并认真详实填写病历，保存好原始记录材料；诊断治疗过程中，口腔医院要明确对具体病症的诊疗标准、操作规程，比如：拔除智齿前要拍牙片，凡接触过病人伤口、血液、唾液的物理测量仪、口镜、探针、镊子等器械使用前要消毒达到无菌，口腔印模、咬合蜡、嵌体等从病人口中取出后，要先用流动水冲洗，再用500mg/L的含氯消毒剂进行喷雾消毒等，要在诊疗过程中做到规范化、标准化管理，口腔医院还应对医院感染管理有关环节进行量化，建立一个适应医疗机构自我量化、在法律法规框架内的行业管理量化评分系统；诊疗后，口腔医院要完善医疗废弃物管理程序，对医疗废弃物进行收集、分类、储运、处理，防止医用垃圾流失、泄露、扩散以减少感染风险的发生概率。

　　3.3建立诊疗风险预警机制。口腔医院要不断强化诊疗风险管理意识，建立诊疗风险监控预警机制，定期进行满意度调查，认真分析原因，及时感知未来可能发生的医患纠纷。门诊病房要安排专人定期搜集各类信息，摸清患者不满意的症结所在，确定问题类别、性质和原因，及时反馈给医患纠纷处理部门，医患纠纷处理部门可以做好准备，防止纠纷升级扩大。同时，口腔医院要建立针对各类风险的发生制定完善的应急预案，用事先编制好的、目的明确的工作程序和具体措施，为现场人员提供明确的行动指南，使其在发生风险时，不至于无所适从，不至于临时讨论应对策略，而错失处理风险的最佳时机。

　　3.4健全诊疗风险转移机制。对一个口腔医生来说，一旦发生医疗事故，动辄就要赔偿几万、十几万、几十万，这对一个口腔医生来说，可以说是倾家荡产。针对个人来说，口腔医院要以口腔医生为对象进行某种形式把风险转嫁，采取一系列措施保证医生工作的积极性，才能最大限度的防范风险，而风险转嫁最主要、最常见的就是购买医疗责任保险。口腔医生在诊疗过程中因意外或过失导致患者伤害，患者提出索赔，这时保险公司负责处理医患纠纷，并进行理赔。此外，各大口腔医院还可以联合成立医师行业互助保险合作社，每个自愿加入合作社的站点和个人自愿申请加入合作社成为团体社员和个人社员，按照合作社要求缴纳费用，该费用形成医疗损害赔偿基金，用于补偿社员的医疗损害风险赔偿。

　　3.5健全完善各项管理制度。健全的管理制度的建立与落实对预防和控制诊疗风险有着至关重要的作用。口腔医院要建立规章制度，不断完善医务人员培训制度、治疗操作制度、设备管理制度、诊室保洁制度、医疗废弃物管理制度等，使口腔诊疗从事前、事中到事后全程有章可循，使口腔诊疗规范化、科学化、法律化。同时，严格落实各项管理制度，做到管理机制流畅、职责明确、规范运作，从而使各项制度落到实处。

医保管理制度10

　　随着诊所的数量和规模的不断扩大，对于财务管理的要求也越来越高，特别是医保财务管理方面的要求更是越来越严格。对于诊所而言，建立一个良好的医保财务管理制度是必须的。本文将从以下几个方面探讨诊所医保财务管理制度。

　　一、财务管理制度应包括哪些内容？

　　1、预算管理：预算编制和执行是诊所财务管理制度的重要组成部分，应该设定详细的管理预算，同时制定执行进度和考核办法。

　　2、会计核算：按照会计法规定的要求，建立规范的账务处理程序和估价系统，并进行严格的会计核算。包括资产负债表、损益表、现金流量表等的编制和填报等。

　　3、税务管理：应及时向税务机关申报、缴纳各项税费，同时要对税务风险及时进行评价和预测。

　　4、审计管理：定期对诊所的财务状况及各项财务活动进行审计，确保财务活动的合法性、规范性、及透明度。

　　5、成本控制：严格控制诊所各项支出，确保成本和收益之间的平衡。

　　6、内部控制：建立科学的内部控制制度，确保财务管理的规范化、公开化、透明化。

　　二、诊所医保财务管理制度的重要性

　　1、合规经营：建立合规的财务管理制度，可以有效避免违规操作和税务问题，保证诊所的经营合规性。

　　2、提升管理水平：建立规范的医保财务管理制度体系可以帮助诊所提升管理水平，保证财务决策的准确性和科学性。

　　3、有效控制成本：通过制定详细的医保财务管理制度，可以减少一些不必要的支出，有效控制成本，提高运行效率。

　　4、优化服务质量：医保财务管理制度的规范化可以提高收费和报销流程的透明度和公平性，进而提高服务质量，得到患者的认可。

　　5、规避风险：建立完善的财务管理制度，可以有效保护诊所的资产和利益，在一定程度上规避受到内外部风险的影响。

　　三、如何建立诊所医保财务管理制度？

　　1、建立完整的`医保财务管理制度框架：首先要明确制度框架，包括主要内容和各项具体执行细则。

　　2、加强内部管理：要建立科学的内部机构和分工，明确职责分工。同时组织开展成本核算、内部审计、绩效评估等管理工作。

　　3、培训、考核医护人员：注重对医护人员的培训和考核，努力提升医护人员的财务管理水平和风险意识。

　　4、借鉴成功经验：学习和借鉴其他诊所的管理制度和成功经验，吸取优点，避免犯同样的错误。

　　5、与外界沟通交流：与其他机构、业界专家进行沟通交流，获取行业最新信息，不断改进管理制度。

　　四、总体指导思想

　　诊所医保财务管理制度是一个系统性的工程，主要目的是确保医保相关的财务管理工作不会出现问题，有序高效地进行。建立医保财务管理制度是规范管理的需要，也是提高核心竞争力、保障医疗安全的需要。因此，在建立与完善制度的过程中，要全面综合考虑内外部因素的影响，坚持贯彻“分类管理、依法经营、诚实守信、科学发展”的指导思想，以规范经营作为原则，使制度尽量适合诊所的实际情况，以期达到合理化、合规化、合法化的水准。

医保管理制度11

　　第二条本办法所称的定点零售药店，是指经劳动保障行政部门会同卫生、财政、医药部门审查、确定的，为参加城镇职工基本医疗保险人员提供处方外配服务的零售药店。

　　第三条处方外配是指参保人持定点医疗机构开具的处方，在定点零售药店购药的行为。

　　第四条审查和确定定点零售药店必须遵循以下原则：

　　（一）保证基本医疗保险用药的品种和质量；

　　（二）引入竞争机制，合理控制药品服务成本；

　　（三）方便参保人就医后购药和便于管理。

　　第五条定点零售药店应具备以下资格与条件：

　　（一）持有医药、卫生和工商行政管理部门核发的《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，并经有关部门年检合格；

　　（二）严格遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，并达到药品营业质量管理规范（即GSP）的要求，有健全和完善的药品质量保证体系；

　　（三）严格遵守南昌市城镇职工基本医疗保险的有关政策规定，配备了为基本医疗服务的管理人员；

　　（四）严格执行国家、省、市物价管理部门制定的药品价格政策和标准，经物价部门监督检查合格；

　　（五）具有与所经营药品相适应的药师以上技术职称的技术人员，并保证营业时间内至少有一名药师在岗。其它上岗的营业人员必须持有市级以上药品监督管理部门颁发的培训合格证或上岗证；

　　（六）能按照基本医疗保险业务要求配置必要的微机应用设备（包括电脑和POS机），具有微机联网能力和熟练的操作人员；

　　（七）具备《基本医疗保险药品目录》中规定的药品，并确保24小时不间断提供服务；

　　（八）经营地址应相对固定，不得随意变更。经营场所面积不小于50平方米，药品的存放和保管必须符合各类药品的主要理化性能要求；

　　第六条医疗保险制度改革全面推开后，药店及职工未参加基本医疗保险的，不能列入基本医疗保险定点的零售药店。

　　第七条定点零售药店审定程序：

　　（一）申请资格

　　符合定点零售药店的.基本条件，并愿意承担基本医疗保险服务的零售药店，可向劳动保障行政部门提出书面申请，填报《南昌市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书》，并提供以下资料：

　　1、《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》副本；

　　2、药师以上药学技术人员的职称证明材料及复印件；

　　3、基本医疗保险用药范围内的药品品种清单；

　　4、上一年度基本医疗保险业务收支情况表；

　　5、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；

　　6、药店的各项管理制度和服务程序。

　　（二）资格审查和确定

　　劳动保障行政部门根据零售药店的申请和按规定提供的资料，会同卫生、财政、医药部门对零售药店的定点资格进行审查（具体审查考核办法另行制定）。审查确定合格的，由劳动保障行政部门在《申请书》上签署合格意见，发给《定点零售药店资格证书》。

　　（三）签订协议

　　由医疗保险经办机构与定点零售药店签订协议。协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算以及药费审核与控制等，并明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和参保人。

　　（四）公布挂牌

　　已签订协议的定点零售药店由劳动保障行政部门向社会公布，并予授牌。其标牌样式，由劳动保障行政部门统一订制。

　　第八条参保人住院期间在定点零售药店购买基本医疗保险范围内的处方药品时，必须凭定点医疗机构医师开具的处方，并有医师签名和定点医疗机构盖章。配药时处方要有医师审核签字，并保存2年以上以备核查。

　　第九条定点零售药店必须严格执行国家和江西省制定的《基本医疗保险药品目录》，不得擅自更改处方中的药品或用其它药品代替，并严格按处方的用药量进行销售。

　　第十条定点零售药的医疗保险管理人员，应与医疗保险经办机构共同做好定点零售药店各项管理工作，对外配处方要单独建帐、分别管理。定点零售药店要按时向医疗保险经办机构报送《基本医疗保险外配处方费用月度统计表》等有关资料。

　　第十一条医疗保险经办机构有权对定点零售药店外配处方的情况和费用进行检查和审核。定点零售药店有义务提供与配药审核费用相关的全部资料。

　　第十二条医疗保险经办机构要按照基本医疗保险有关政策规定和结算办法，按月及时与定点零售药店结算购药费用。对违反规定配药的费用，医疗保险经办机构不予支付。

　　第十三条劳动保障行政部门要会同药品监督管理、物价、医药等有关部门，加强对定点零售药店服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点零售药店，劳动保障行政部门视不同情况，可责令其限期改正、通报批评或取消其定点资格。

　　第十四条对定点零售药店的资格实行年检制度，年检时由定点零售药店提供以下资料：

　　（一）年检申请表；

　　（二）《定点零售药店资格证》；

　　（三）开展基本医疗保险业务的年度工作总结；

　　（四）有关医疗保险的财务资料；

　　（五）医疗保险经办机构所规定的其它资料。

　　第十五条未按规定办理年检手续的定点零售药店，医疗保险经办机构在下一年度内取消其定点资格，并向社会公布。

医保管理制度12

　　第一章总则

　　第一条为规范行政单位的财务行为，加强行政单位的财务管理，保障行政单位工作正常有序运转。根据相关财经法规，结合本局实际，制定本制度。

　　第二条局机关财务管理主要内容包括：预算管理、采购管理、资产管理、结算管理、会计人员管理、财务监督。

　　第三条行政单位财务管理的基本原则是：勤俭节约、量入为出、收支平衡、统筹安排，注重资金的使用效益。

　　第四条局机关财务管理的主要任务是:合理编制并严格执行收支预算，定期编制财务报表，如实反映财务收支情况，加强资产的全面管理。

　　第二章预算管理

　　第五条行政单位按照财政部门的要求编制下年度部门预算，并报局党组会议审定。部门预算包括收入预算和支出预算。收入预算是将下年度纳入到国库管理的非税收入，实行收支两条线管理，及时缴入国库，不得滞留或挪用。支出预算中基本支出应本着节约、从俭的原则编报。项目支出是根据区委、区政府工作安排，结合本单位年度工作任务，本着先急后缓的.原则，在保证基本支出需求下，结合财力情况，从纳入项目库的项目中统筹安排。

　　第三章采购管理

　　第六条局机关办公用品归办公室管理。各科室需添置办公用品的，提出申请，填写物品采购计划单，报办公室汇总审定后统一采购，金额达到政府采购标准的实行政府采购。各科室不得未经批准自行采购。购买办公用品超过限额的一律采用转账或公务卡结算。办公用品发票必须附有明细清单，经手人按照一般程序报账。其它工程类、设计制作类等大件物品采购需严格按照政府采购标准执行，并提供合同及验收单。

　　第四章资产管理

　　第七条行政单位必须依法管理使用国有资产，完善资产管理制度，维护资产的安全和完整，提高资产的使用效益。固定资产管理按照谁用谁管谁负责的原则，各科室对其使用的资产负责。办公室负责建立固定资产实物登记卡，详细记载固定资产的使用情况，明确使用人的责任。财务科负责将新增固定资产录入到资产管理系统内，保证账实相符。如需处置，需报财政部门批准后，由办公室统计好进行处置。处置收入交由财务科上缴非税，并在资产管理系统里登记减少。

　　第五章结算管理

　　第八条原始凭证必须真实、合法、有效、完整。原始凭证的报销需审核无误后，经手人签字，分管领导及单位负责人批准后方可报销。发票没有明细的须附附件，用公务卡结算的须附POS机刷卡凭条。资金支付应按照现金管理、国库集中支付和公务卡管理的有关制度执行结算。对于大额支出，需以纸质报告形式交由办公室，经党组会议研究后，分管领导和单位负责人签字后，方可转账。

　　第六章会计人员管理

　　第九条会计人员必须遵守职业道德，熟悉国家有关法律、法规和国家统一会计制度。会计人员的工作岗位须有计划的进行轮换。会计人员必须参加会计业务培训，保证每年有一定时间用于学习和培训。会计人员因岗位变动应办理交接手续。列出交接清单，逐项核对后，由交接人、接收人、监交人三方签字生效。交接清单一式三份，移交人、接交人各一份，财务科留存一份，存档备查。原则上，一般会计人员由会计机构负责人或会计主管人员监交，会计机构负责人或会计主管人员交接由单位负责人监交。

　　第七章财务监督

　　第十条行政单位应根据《中华人民共和国会计法》、《政府会计制度》等法规建立健全财务、会计监督体系。单位负责人对财务、会计监督工作负领导责任。会计人员对本单位的经济活动进行财务监督。同时做好审计、财政部门的外部监督。

　　第八章附则

　　第十一条本制度由批准之日起执行。

医保管理制度13

　　一、社会保险基金内控制度概述

　　内部控制，是指单位为实现控制目标，通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动的风险进行防范和管控。社保经办内控建设的虽然起步比较晚，在劳动保障部印发的相关通知中，也对内控建设工作予以明确的要求。医保经办部门，相关的费用缴纳、待遇发放、基金归集等都与钱存在关系。与此同时，将社保经办与银行的业务相比较，其管理内容要比银行业务多出参保人的个人权益管理。因此，社保经办的管理工作，其自身的性质对于内部控制机制的建立具有直接的决定作用，需要通过制度来对人员、事务以及资金进行管理。医疗保险基金是社会保障基金中的重要组成部分，与人们的切身利益具有直接关系，因此，要想保证医疗保险基金的正常运行，就需要不断强化基金财务的管理工作，通过制定出相应的政策与内控制度来实现对医疗保险管理工作的有效监督。

　　二、加强内控建立医保基金财务管理机制措施

　　（一）建立健全财务内控机制

　　一是建立合理的授权机制。根据层级管理原则，合理确定经办机构工作岗位的人选，明晰岗位职责，形成内部控制、按级负责的组织梯队。人员的确定和分派使用是建立合理授权控制机制的核心，也是内控制度建设中的关键。在实施控制时，应尽量量化管理权限和控制权限，以便于操作。二是完善内部牵制制度。对具体业务分工时，不能由一个部门或一个人完成一项业务的全过程，而必须由其他部门或人员参与，并且与之衔接的部门能自动对前面己完成的`工作进行正确性检查。这种制约包括上下级之间、相关部门之间的相互制约。三是关注关键控制点。作为医保经办机构内部控制的点主要是制度的执行力、基金的支付使用以及权力使用，落实到具体的关键点则是抓好经办业务操作的关键人员，把握审批程序、现金管理、电脑操作等关键部位，管好报销单据、基金支付的票据、印鉴等关键物件，控制关键的基金财务管理等工作岗位。

　　（二）建立健全财务数据分析机制

　　在医疗保险制度实际的实施过程中，更需要重视对基础数据信息的收集和整理，同时还需要建立起财务数据定期报告与分析机制，对基金的实际运行状况进行全面地分析。通过建立财务分析机制，使领导能够及时并准确地对基金的运行情况进行掌握与了解，有利于科学合理地调整医疗保险政策。在医疗保障水平不断提高的同时，使得社会更加认同医疗保险的政策，一定程度上推动了医疗保险制度的改革与完善。

　　（三）建立健全财务分析指标机制

　　第一，明确指标分析体系。应按照医疗保险日常管理与统计的要求，对医疗保险的待遇进行对比并分析。通过系统筛选，直接体现出参保人员的报销比例、日均费用、次均费用、抚养比、受益率，这样，相应的财务人员就可以按照实际的筛选结果来开展分析与论证工作。

　　第二，对指标分析的频率进行确定。通过财务分析指标机制的实际运行，可以按照指标和费用控制的关系来对该机制进行综合性的分析与筛选，并明确不同指标的分析频次，同时，对不同种类指标分析监控的周期与时间段进行确定，适度扩大现场核查范围和全面性，这样可以及时发现违规的行为并上报，将违规费用及时扣除，不断完善违规问题的惩罚机制，例如对于15天内重复住院的基金支出进行重点稽核。通过建立分析指标，使得医疗费用的稽核工作有了明确的方向，并且费用稽核工作的开展更加顺利。

　　（四）实现财务实时动态监控机制，遏制不合理费用支出

　　医疗保险的财务管理工作，其主要的目标就是保证基金的安全运行，并不断满足基本医疗需求。因此，在实际的财务监督管理工作中，相关的财务工作人员需要积极参与到费用稽核与控制工作中，并充分利用自身的业务优势，对指标进行监控与全面地分析，同时，针对不合理的问题进行严格稽查，对于过度医疗、重复计费等不合理医疗费用支出不予支付，间接控制费用不合理增长，实现费用控制关口前移，实行事前预警与事中控制的方式。其中，稽查内容主要包括重点人权、指标、病种与医疗机构的稽查。在进行异常单位的重点稽查时，主要对上一年度考核成绩低并且日常管理不规范的定点机构进行稽查，同时还需要保证医保基金安全可持续运行。此外，进行非医保支付范围对象的稽查时，在费用的结报工作中，需要按照具体的规定执行，并严格把握基金的支出关口。

　　（五）建立建全医保基金财务公示机制

　　每月在单位网站，单位、医疗机构，乡级、村级政务公示栏公开公示基金使用情况，接受社会监督。对其各项的基金使用情况进行实时社会监督，切实提高基金使用效果。

医保管理制度14

　　为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称《决定》），我省结合实际，制定了《安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革的若干意见》（以下简称《若干意见》），现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　加快职工医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，是党中央、国务院为保障职工的基本医疗所采取的一项重要措施，是适应社会主义市场经济体制要求所作出的重大决策。各级政府务必高度重视，加强领导，深入宣传，精心制定方案，认真组织实施。各有关部门要从大局出发，按照各自职能分工，密切配合，相互支持，共同做好医疗保险制度改革工作。

　　安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革的若干意见为了认真贯彻《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称《决定》），结合我省实际，现就城镇职工医疗保险制度改革的实施工作提出如下意见：

　　一、改革的原则和任务

　　城镇职工医疗保险制度改革的原则：一是基本医疗保险水平要与现阶段我省生产力发展水平相适应；二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；三是基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同负担，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；四是享受基本医疗保险的权利和应承担的义务相对应，建立对医患双方的制约机制。

　　城镇职工医疗保险制度改革的主要任务是，1999年底基本建立适应社会主义市场经济体制要求和我省经济发展水平、能够保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

　　二、有关政策规定

　　（一）覆盖范围本省境内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。

　　城镇个体经济组织业主及其从业人员（不含在城镇从业的农民），由统筹地区结合本地实际，逐步纳入基本医疗保险范围。

　　（二）统筹层次基本医疗保险原则上以市（地）为单位。实行市（地）级统筹，目前统一筹集、使用和管理基金有困难的，可以在统一制度、统一政策的基础上，分市、县组织实施。对实行市（地）级统筹确有困难的，经市人民政府、行署决定，也可以县（市）为统筹单位。设区的市，要在全市区范围内实行统筹。

　　所有用人单位及其职工要按照属地管理的原则参加所在统筹地区的基本医疗保险。驻肥的中央和省属机关、事业单位及其职工的基本医疗保险，与合肥市同一政策，分块运作。具体办法由省劳动厅商合肥市人民政府提出，经省人民政府同意后执行。

　　铁路、电力行业所属跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，本着便于管理、方便职工就医、充分利用医疗卫生资源的原则，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。具体办法由省劳动厅商有关地区和行业制定。

　　（三）缴费基数用人单位缴纳基本医疗保险费（以下简称单位缴费），以上年度全部职工工资总额为基数，职工工资总额要严格按照国家规定的统计口径计算。

　　职工个人缴纳基本医疗保险费（以下简称职工个人缴费），以职工本人上年度月平均工资为基数，职工上年度月平均工资低于全省上年度职工月平均工资60％的，按60％计缴；高于全省上年度职工月平均工资300％的，按300％计缴。

　　城镇个体经济组织业主及其从业人员参加基本医疗保险的，按统筹地区上年度职工月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。

　　新建单位当年以统筹地区上年度职工月平均工资作为单位和职工个人缴费基数。

　　（四）缴费比例基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。单位缴费率应控制在职工工资总额6％左右，实际测算高于6％的，要根据当地财政和企业的实际承受能力确定；超过6.5％的，须经省劳动厅、财政厅审核后报省人民政府审批。职工个人缴费率为本人工资收入的2％。今后，随着经济发展和职工工资收入的'提高，统筹地区单位和职工个人缴费率在报经省人民政府批准后，可作相应调整。

　　城镇个体经济组织业主及其从业人员的缴费比例为单位与职工个人缴费率之和。

　　（五）缴费办法缴纳基本医疗保险费，机关单位从经常性支出的社会保障费中列支；事业单位从事业支出的社会保障费中列支；企业从职工福利费中列支。

　　职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由用人单位从其工资收入中代为扣缴。单位及职工个人的基本医疗保险费按月缴纳，由地税部门征收。

　　企业合并、兼并、转让、联营、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担其单位职工的医疗保险责任，按时缴纳职工基本医疗保险费；企业出售、拍卖时应从资产所得中补齐欠缴的基本医疗保险费。

　　国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和职工个人缴费，由再就业服务中心按统筹地区上年度职工月平均工资的60％为基数缴纳，享受与统筹地区在职职工相同的医疗保险待遇。城镇集体企业下岗职工的基本医疗保险费缴纳的具体办法，由统筹地区根据实际情况确定。

　　（六）建立个人帐户和统筹基金基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，最高不超过35％，按45岁以下（含45岁）、45岁以上、退休后三个年龄段，由统筹地区根据个人帐户支付范围和职工年龄等因素确定。

　　退休人员（包括按国发〔1978〕104号文件规定的退职人员）个人帐户以统筹地区上年度职工月平均工资或个人养老金为基数，按不低于职工个人缴费和单位缴费划入个人帐户部分之和的比例，由单位缴费中划入。划入个人帐户的具体比例由统筹地区根据实际情况测算确定。

　　个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，不得提取现金。职工跨统筹地区流动时，医疗保险个人帐户基金随同转移。

　　统筹地区要结合本地实际，确定个人帐户的具体管理办法。目前，可由医疗保险机构直接管理或通过银行储蓄管理，也可委托单位代管。委托单位代管的，要积极创造条件，逐步实现社会化管理。

　　（七）医疗保险费的支付要规定统筹基金和个人帐户各自的支付范围，分别核算，分开管理，不得互相挤占。个人帐户主要支付小病、小额或门诊医疗费用，也可以用于支付起付标准以下的医疗费用及从统筹基金中支付时个人须自付的部分。统筹基金主要支付大病、大额或住院时起付标准以上个人自付部分以外的医疗费用。

　　要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。统筹基金的起付标准，原则上控制在统筹地区上年度职工年平均工资的10％左右。最高支付限额原则上控制在统筹地区上年度职工年平均工资的4倍左右。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过参加商业医疗保险、建立医疗救助基金等途径解决。

　　职工医疗费用进入统筹基金支付时，个人要负担一定比例。个人负担具体比例，由统筹地区根据“以收定支、收支平衡”的原则确定。职工在不同等级医院就诊时，统筹基金起付标准及进入统筹基金支付时个人自付比例应有所差别。

　　关于统筹基金的结算办法，统筹地区可以选择使用总额预算预付、按病种付费、按平均费用标准付费等方法，也可以将几种方法结合使用。

　　为确保新旧制度的平稳过渡，统筹地区应对参加基本医疗保险的单位和个人先征收一个月的基本医疗保险费，然后开始按新制度运行。

　　（八）基金的管理基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。

　　统筹地区医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

　　基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

　　各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监管组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

　　医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。

　　（九）医疗服务管理按照国家制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及管理办法，由省劳动厅会同省卫生厅、财政厅、医药管理局等有关部门，结合我省实际，制定相应的实施标准和办法。

　　基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理及年审制度。各级劳动保障行政部门根据有关规定对医疗机构和药店的定点资格进行审定，省属及中央驻皖部门、单位的定点医疗机构和定点药店资格审定由省劳动厅负责；统筹地区定点医疗机构和定点药店的资格审查由当地劳动保障部门负责。在资格审定的基础上，由统筹地区医疗保险经办机构按照中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，根据职工的选择意向统筹确定各单位定点医疗机构和定点药店，并与之签订合同，明确各自的责任、权利和义务。要引进竞争机制，确定若干个定点医疗机构和定点药店，让职工可在若干定点医疗机构中选择就医、购药，也可持处方在若干个定点药店选购药品。

　　各地要按照《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）和省委、省政府的要求，加快医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使人民群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格；加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量；优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。省体改委、计委、卫生厅、劳动厅、民政厅、医药管理局等有关部门，要根据国家制定的医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策规定，制定医疗机构改革办法和发展社区卫生服务实施细则。省经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。

　　（十）有关人员医疗待遇离休人员、老红军医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。其医疗管理办法另行制定。

　　二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

　　退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下个人负担医疗费的比例，应低于在职职工，个人负担的具体比例由统筹地区确定。

　　国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。

　　普通高校在校学生，不参加基本医疗保险，其医疗费用按现行规定解决。

　　职工因公（工）负伤和女职工生育，不纳入基本医疗保险，其医疗费用按现行规定解决。

　　职工供养直系亲属的医疗费用，按现行规定解决。

　　职工现有医疗待遇较高的特定行业和企事业单位，在参加基本医疗保险的基础上，应建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经统筹地区劳动保障部门审核确认，在企业参加基本医疗保险的基础上，由同级财政部门核准后列入成本。

　　三、时间安排和实施步骤

　　全省建立城镇职工基本医疗保险制度工作，要按照“统一思想，提高认识，精心组织，密切配合，认真测算，科学论证，积极慎重，稳步推进”的指导思想，重点突破，整体推进，年底基本完成。原医改试点的芜湖、铜陵、淮北三市，要按照国发〔1998〕44号文件和本意见的要求，率先制定本地区的医疗保险制度改革实施方案，加快实现向新制度的过渡。其他统筹地区要在7月份拿出实施方案初稿，三季度完成实施方案的上报工作，并由省选择50％的统筹地区出台实施，其余统筹地区应在年底前全部完成方案的出台实施工作。方案上报程序是市（地）方案报省人民政府审批，县（市）方案由省人民政府委托所在市（地）审批，并报省人民政府备案。

　　四、组织领导和工作要求

　　（一）切实加强对医改工作的组织领导。各级政府要把这项改革列入重要议事日程，统一思想，提高认识，切实加强领导。各级都要成立由党政领导同志负责的医改领导小组，领导小组办公室设在各级劳动和社会保障部门，具体负责医疗保险制度改革工作。各级财政、地税、卫生、医药等有关部门，要按照省政府的统一部署以及各自的职责分工，密切配合，互相支持，共同做好医疗保险制度改革工作。

　　省劳动厅要加强对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的指导和检查。为确保1999年底基本完成建立城镇职工基本医疗保险制度工作，在省级机构改革时，先行社会保险、特别是医疗保险的机构改革，省编办会同省劳动厅尽快提出对全省各地医疗保险机构改革的指导性意见。

　　（二）深入开展政策宣传和思想政治工作。职工医疗保险制度改革是一项复杂而又艰巨的任务，涉及广大职工的切身利益。要开展多种形式的宣传活动，深入细致地做好思想政治工作，使广大职工群众和社会各方面认清医疗保险制度改革的重要意义，懂得具体政策，积极支持和参与这项改革。