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院感管理制度

时间：2024-09-17 12:15:55 制度我要投稿

院感管理制度

　　在不断进步的时代，制度起到的作用越来越大，制度就是在人类社会当中人们行为的准则。拟定制度的注意事项有许多，你确定会写吗？以下是小编精心整理的院感管理制度，仅供参考，欢迎大家阅读。

院感管理制度

院感管理制度1

　　1、建立健全本科医院感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度，并落实。

　　2、布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗消毒间并有明显的标志，临床微生物室/实验室应设置门禁开关，入口处有生物危险标志，限制无关人员进入，每个工作区设有流动水和非手触式洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。

　　3、病原微生物实验室、分子生物学实验室需配备生物安全柜、蒸汽回收型高压消毒锅，对源于病人的原始标本如痰液等进行涂片或接种平板等操作，应在生物安全柜中进行，生物安全柜安置位置符合要求。

　　4、无菌间必须保持清洁，每天清洁、消毒2次，紫外线定期空气消毒并记录。

　　5、工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套，严格执行实验室操作规程，保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。

　　6、必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用，且不得重复使用，存放时须拆除外包装后方可移入无菌物品存放柜，使用后按《医疗废物管理条例》规定进行无害化处置。

　　7、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测，定期对消毒灭菌效果进行监测。

　　8、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血应做到一人一针一管一片﹝玻片﹞，报告单应消毒后发放。

　　9、无菌物品与非无菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌日期、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等。

　　10、废弃的`病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处置。

院感管理制度2

　　1.血液净化室在病房医院感染管理基础上应达到以下要求。

　　1.1限制区（清洁区）包括治疗准备室、水处理室、配液室、办公室、储存室。

　　1.2半限制区（半清洁区）包括普通病人血液净化间、隔离病人血液净化间、更衣室、待诊室。

　　1.3非限制区（污染区）包括厕所及污物处理场所。设污物专用设施。

　　2.医务人员管理要求

　　2.1工作人员不能在透析室内吃、喝或抽烟，不与病人共餐。

　　2.2进行透析前后，严格进行手消毒。每监护一名患者，应更换一次手套，接触每一位病人后应洗手或消毒手。进行透析的各项操作，应戴一次性手套。

　　2.3透析室工作人员备有专用工作服和鞋，进出本室应更换。工作服若被血液污染，及时更换。为避免被血液污染，必要时穿隔离衣，带护目镜。

　　2.4工作人员被乙型肝炎病人的血液意外感染，报告院感办登记备案，必要时使用高效价乙肝免疫球蛋白预防肌肉注射（按说明书）。

　　2.5清洗、消毒循环使用的物品时，穿戴好防水围裙、手套、圆帽、护目镜或面罩或头罩，必要时穿防水隔离衣等，发生职业暴露时按要求紧急处理、报告、监测追踪。

　　3.预防控制措施

　　3.1透析用水经过严格的软化、反渗等处理，整个消毒、制备、输入过程应在密闭系统内完成。透析机每次透析完后，用专用消毒剂进行消毒。

　　3.2透析器及管路、穿刺针用后装入塑料袋内封口当日转运。

　　3.3预防隔离

　　3.3.1乙型肝炎及丙型肝炎病人的隔离

　　3.3.2乙型肝炎及病毒携带者、丙型肝炎病人，应在隔离室透析，无条件时应进行区域性隔离，使用专用透析机。

　　3.3.3每次透析末，所有用过的'用品应置于防渗漏黄色胶袋内，外加一黄色胶袋后送出；一般诊疗物品应专室专用，物品消毒按《一般诊疗用品和卫生洁具的消毒规程》执行。

　　3.3.4所有用过的针头和注射器应置于耐刺容器内。

　　3.3.5实验室标本，用透明袋包装，便于看清其内容物而妥善装卸。袋上应有污染标志。

　　3.3.6室内污染物品应用含氯消毒剂消毒。

　　3.4动-静脉分流的监护

　　3.4.1用消毒剂洗手后，全部患者在穿刺內瘘之前用皮肤消毒液消毒皮肤，待干后铺无菌布。

　　3.4.2內瘘侧禁止测血压、静脉穿刺，定期检查內瘘通畅情况。

　　3.5透析用水、空气、物体表面等每月细菌监测一次；透析用水每季度

院感管理制度3

　　诊所感染管理制度

一、制定诊所感染控制规划及管理制度，并组织实施。

　　二、定期对诊所使用中的消毒液、手、物品表面、对不达标的'要及时反馈并提出整改措施。

三、监督检查有关感染管理规章制度执行情况。

　　四、对使用中紫外线灯管照射强度每半年进行一次监测，凡不合格者及时更换。

　　五、监督进入诊所的一次性卫生用品，消毒药械每季度查验“生产企业卫生许可证复印件”、“产品备案凭证或者卫生许可批件复印件”对进口一次性医疗用品必须有“医疗器械产品注册证”及无菌日期、失效期等中文标识。

　　六、每季度检查供应室一次，包括一次性卫生用品监测情况，毁形记录。

　　七、定期检查污本处理及污物的焚烧情况。

院感管理制度4

　　1、布局合理，口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分开，单独设置清洗、消毒室，能够满足诊疗工作和器械清洗消毒工作的基本需要

　　2、从事口腔工作的医务人员，应当接受口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，持证上岗，遵循标准预防原则，严格遵守有关规章制度。

　　3、保持室内清洁，空气流通，每天操作结束后应进行终末消毒处理。

　　4、每间诊室、清洗消毒室必备流动水洗手设施和手消毒剂等，医务人员对每位病人操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，可能出现病人血液、体液喷溅时配戴防护镜。

　　5、根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的`消毒或灭菌方法，并遵循以下原则：

　　（1）进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。

　　（2）凡接触病人伤口、血液、破损黏膜、穿破口腔软组织或骨组织的器械﹝手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周刮治器、洁牙器、根管器械、银汞充填器等）、敷料等必须达到灭菌。灭菌首选压力蒸汽灭菌或干热灭菌。

　　（3）接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器、混汞机、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。

　　（4）凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，操作前必须使用中效消毒方法进行消毒。

　　（5）棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间最长不超过24小时，瓶装麻醉的药品开封后，使用时间不得超过24小时，抽出的药液保存时间不得超过2小时，一次性使用医疗用品不得重复使用。

　　（6）牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。

　　（7）对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。

　　6、配备器械清洗消毒设备，包括专用的器械清洗池、超声清洗机，压力蒸汽灭菌器或干热灭菌器。

　　7、严格执行口腔诊疗器械消毒工作程序，包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序，重复使用的医疗器械必须先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再灭菌，特殊污染器械﹝炭疽、破伤风、气性坏疽等﹞应单独处置，先高水平消毒后再清洗—灭菌。

　　8、对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测，包括工艺监测、化学监测和生物监测，灭菌设备常规使用条件下，至少每月进行一次生物监测，新灭菌设备和维修后的设备在投入使用前，应当确定设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和灭菌物品重量，进行生物监测合格后，方可投入使用。

　　9、使用中化学消毒剂应当每天进行浓度监测，每季度做生物监测，每月对灭菌物品做生物监测，每季度对环境卫生学做生物监测，并做好有关记录。

　　10、每天对诊疗、清洗、消毒区域进行紫外线照射消毒一次，并做好灯管的擦拭消毒、日常监测、照射强度监测和登记工作。

　　11、口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。

院感管理制度5

　　一、医院感染病例监测：

　　（1）各临床科室必须对所有住院病人在入院24小时内填写《医院感染发病调查表》，院感办每月对住院和归档病例抽查，并纳入医疗质量考核，要求监控率100%。

　　（2）发现医院感染病例时，经治医师要及时填写《医院感染病例报告卡》并向科主任汇报后上报院感办，在积极医治病人的同时要找出感染途径和感染源。

　　（3）对重点科室、重点部门、重点人群开展目标性监测，推行有效的干预方法，院感办每月应对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、院感管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。

　　（4）医院感染率应低于8%，一类切口手术部位感染率应低于0、5%。

　　二、消毒灭菌效果监测：

　　（1）使用中的消毒剂：每季度进行一次生物监测，（细菌含量必须≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物），按要求定期进行化学监测（含氯消毒剂应每日监测，戊二醛每周一次，用于内镜消毒或灭菌的必须每日或使用前监测）。

　　（2）使用中的灭菌剂：每月进行一次生物监测，不得检出任何微生物。

　　（3）消毒物品：每季度监测一次，不得检出致病性微生物。

　　（4）灭菌物品：每月监测一次，不得检出任何微生物。

　　（5）压力蒸汽灭菌器：每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行一次生物监测，压力蒸汽灭菌器每天灭菌前要进行BD试验，并有详细记录。新灭菌器使用前及大修后必须进行生物监测，合格后才能使用。对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。

　　（6）紫外线消毒：应进行日常监测，（包括灯管应用时间、累计照射时间、使用人签名），对新的灯管和使用中的灯管应进行照射强度监测，每半年一次，新灯管不得低于90uw/cm2，使用中的灯管不得低于70uw/cm2，生物监测必要时进行。

　　（7）各种消毒后的内镜（胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）：每季度进行生物监测，（细菌总数≤20cfu/件，不得检出致病菌），凡穿破黏膜的'内镜附件（活检钳、异物钳、切开刀）等灭菌物品必须每月进行生物监测。

　　（8）各种灭菌后的内镜（如腹腔镜、胆道镜、膀胱镜、宫腔镜、胸腔镜等）及附件：每月进行一次生物监测。

　　（9）血液净化系统的监测：每月对入、出透析器的透析液进行监测（入口液的细菌菌落总数≤200cfu/ml，出口液的细菌菌落数总数必须≤20xxcfu/ml，并不得检出致病微生物）。

　　三、医院感染病原体及其耐药性监测：对医院感染病源体的分布及其耐药性进行监测，每季度发布监测信息一次，指导临床合理用药。

　　四、环境卫生学监测（空气、物体表面、医护人员手）：应对重点院感控制科室（手术室、供应室、感染科、口腔科、产房、内镜室、采血点、细菌室、血液透析室等）每季度进行一次监测。

　　五、环境卫生学及消毒灭菌效果监测如不达标时，应及时查找、分析原因，给予改进，再次监测，直到达标为止。

院感管理制度6

　　一、手术室的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，严格执行有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。

　　二、建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则，周围环境清洁，无污染源。功能分区应当包括：工作人员生活办公区、无菌物品储存区、医护人员刷手区、患者手术区、污物处理区。各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障，避免交叉污染。

　　三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张手术台，隔离手术间应有醒目标志，应靠近手术室入口处。

　　四、手术室环境的卫生学管理应当达到以下基本要求：

　　（1）配备流动水等洗手设施，严格手卫生管理。洗手开关应采用感应式，洗手刷/海绵块、擦手毛巾一人一用一灭菌，戴手套前后应洗手及手消毒。

　　（2）手术室的墙壁、地面光滑，无裂隙，排水系统良好。

　　（3）手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2—2、5米，未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。

　　（4）不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用，用于清洁、消毒的拖把、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。

　　（5）手术室应当选用环保型中、高效化学消毒剂，根据消毒灭菌效果监测资料选择有效的消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。

　　（6）接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。

　　五、医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求：

　　（1）进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩，去除首饰、项链，头发不得外露，穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室。

　　（2）实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域。

　　（3）在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染，不得在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染。

　　（4）严格限制进入手术间的人员数，手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。

　　（5）患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术室工作。

　　六、手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到以下基本要求：

　　（1）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放入无菌物品储存区域。

　　（2）一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用。

　　（3）医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用。合格手术包使用后，包内的监测卡应贴在相应病人手术护理记录单，以便追踪。

　　（4）获准进入手术室的.新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用。

　　（5）进入手术室无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。

　　（6）病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存，湿化液应用灭菌水。

　　（7）手术室工作人员应掌握器械清洗、消毒相关知识，对可重复使用的医疗器械应按正确的器械清洗、保养以及灭菌的方法进行，耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，备用刀、剪刀等器具可采用小包装进行压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌，特殊污染﹝炭疽、破伤风、气性坏疽等﹞器械按高水平消毒—清洗—灭菌程序进行。

　　七、手术后的废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

　　八、患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况，传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行，实施手术时，应当按照《传染病防治法》有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。

院感管理制度7

　　一、工作人员的管理

　　1、工作人员进入清洁区应当换工作鞋，医生和护士对病人进行有创性诊断和治疗操作时，应当戴口罩、帽子，穿工作衣，戴一次性的消毒手套：对不同的病人进行操作时应该更换手套.2、工作人员进入污染区时必须衣帽穿戴整齐,离开污染区时，应换鞋并消毒双手。

　　3、每班透析结束后应进行机器的内外消毒,并记录,对透析单元内所有的物体表面及地面进行消毒擦洗。开窗通风半小时，地面用有效氯250mg/L的含氯消毒液拖地,病人床单位每人次一更换。每天治疗结束应紫外线消毒空气1小时，并做好记录。

　　4、病床每周用有效氯为500mg/L的含氯消毒液进行擦拭一次,每个区域的拖把及抹布要有标识，分开使用。

　　5、透析器及血路管均一次性使用，透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。

　　6、每个病人使用后的血路管等医疗垃圾，应用医疗垃圾袋单独包扎后放入医疗垃圾桶并加盖,专人送到指定的医疗废物处理地点处理,并有登记。

　　7、工作人员应每年参加医院组织的体格检查,乙肝表面抗体阴性的工作人员应接种乙肝疫苗。

　　二、工作人员手卫生管理

　　医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部20xx年的有关医务人员手卫生规范，在透析操作中优生以以下几点：

　　1、医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。

　　2、医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。

　　3、医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时.

　　4、在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂挥手并更换手套.

　　5、以下情况应强调洗手或快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时;接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后;触摸被污染的物品后。

　　三、制度的管理

　　1、血透室必须划分清洁区、半污染区、污染区。

　　2、有病人和工作人员各自通道，不交叉，各区域布置合理。

　　3、透析室、治疗室、水处理间配备有紫外线，每天透析结束空气消毒1小时。

　　4、保持整个环境的整洁，要求各个房间每天拖地两次，每天擦拭桌面及物品表面一次，有明显污染时要立即打扫.注意拖把及抹面分别要分开使用。

　　5、医用垃圾和生活垃圾要分开存放,使用不同颜色的垃圾袋，并及时加盖.

　　6、每月底进行一次彻底的大扫除，排除各个卫生死角。做好防四害工作.

　　四、治疗物品转运

　　1、护士按治疗需要在治疗室（透析准备间）准备治疗物品,并将所需物品放入治疗车,带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或清毒要求.

　　2、治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。

　　3、不能将传染病区患者的物品带入非传染区.

　　4、不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。

　　五、病人的管理

　　1、病人进入透析间应更换拖鞋,每人专用一双拖鞋，自行保管.病人床单、被套每人次一换,换下后应放入专门的容器，送洗衣房清洗。

　　2、加强对病人的宣教，每个病人入院时护理人员均应对病人进行全面的自我保健及防范知识的宣教。

　　3、新病人首次血液透析前，常规检查肝、肾功能、血常规、肝炎标志物包括甲肝标志物（抗HAV—IGM)、乙肝标志物（HBSAG，HBS—AB，HBC—AB，HBEAG,HBE-AB），丙肝抗体。测定梅毒及HIV抗体。透析器和管路应一次性使用，建立HCV，HBV阳性血液透析病人登记制度。血液透析病人根据情况，每隔6个月进行肝炎标志物的复查，并将检查结果记录在册。对HBV阴性的血透患者建议接种HBV疫苗。每年复查梅毒及HIV感染指标.

　　4、传染病人应分区分机进行隔离透析,感染区的`机器不能用于非感染病患者的治疗。应配备感染患者专门的透析操作用品车，感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。护理人员相对固定。照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。

　　5、病人家属不得随意进出透析室，陪客必须在候诊区换鞋后方可进入。

　　六、各项监测要严格执行并符合要求

　　1、每月进行一次的透析室、治疗室空气培养，要求≤500cfu/m，医务人员手及物体表2面≤10cfu/cm。

　　2、透析用水的水质情况每年至少测定1次，须符合YY0572-20xx标准，每周检查反渗水电导度、硬度、含氯量；每月进行水处理系统各部位的细菌培养和内毒素检测，检查结果要登记并保存,发现问题及时解决.反渗水及透析液所含细菌总数，应不得超过200cfu/ml且达到50cfu/ml，应采取措施纠正。水处理装置的输出端的细菌内毒素，应不得超过1EU/ML,在血液透析装置入口的输送点上的细菌内毒，并不得超过2EU/ML，且超过1EU/ML时应该采取纠正措施。

　　3、购买的浓缩液粉剂必须有国家药品监督管理局颁发的注册证。

　　4、A液、B液应使用原装桶,一人一份.5、各种化学消毒液的配置要符合要求并有人监测，登记并签名.

院感管理制度8

　　一、布局合理，内部划分为清洁区，、半清洁区和污染区，血液储存、发放处和血液治疗室等应设在清洁区,办公区设在半清洁区，实验室和处置室应设在污染区. 二、血液及血液成分应由卫生行政部门指定的血站供应。

　　三、必须严格按卫生部颁发的《医疗机构临床用血管理办法﹝试行﹞》和《临床输血技术规范》规定的.程序进行管理和操作。

　　四、采集患者自体血、储存血液和治疗性血液成分置换术应在Ⅱ类环境中进行，并配备有相应的隔离设施，感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。

　　五、保持环境清洁，台面、地面、桌面每日清洁2次，被血液污染应及时用高效消毒剂处理.

　　六、储血设备应专用于储存血液及血液成分，每周清洁消毒1次，每月对冰箱内壁进行生物监测,不得检出致病微生物和霉菌.

　　七、严格执行无菌技术操作规程，采血时应做到一人一针一管一巾一带. 八、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，并建立定期体验制度，工作中应做好个人防护，接触血液必须戴手套，脱手套后应洗手，一旦发生体表污染或锐器刺伤,应及时处理。

　　九、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害处理和交接登记等工作。

院感管理制度9

　　1、医院感染管理委员会在医院感染管理委员会主任领导下开展工作

　　2、严格根据医疗和护理系列的规章制度,规范医护人员的.医疗操作程序。

　　3、委员会定期组织检查、督导工作。

　　4、医院感染管理委员会实行现场自查与他查、总结与分析、表扬与指责、嘉奖与惩处相结合的工作方式。

　　5、医院感染感染管理委员会对各科室报告的院内感染,应当刚好调查处理。

　　6、每季度召开一次全体成员会议,依据须要可临时变更。

　　7、医院感染管理委员会探讨探讨的决议由医院感染管理科执行,并做好会议记录。

院感管理制度10

　　院感管理是当今医疗领域的一项重要工作，它不仅是医院防控传染病的基础，也是提高医疗质量和服务水平的重要手段。本文根据互联网所有文库文档资料，结合实际工作经验，整理出一套完整的医院院感管理制度，以供参考。

　　一、院感管理的必要性

　　医疗领域是传染病高发区，但通常在医疗过程中很难避免病原体的传播。因此，加强院感管理是防控传染病的重要途径。同时，院感管理还有以下几个重要益处：

　　1、保护患者：有效防止医院内传染病的传播，降低患者感染的风险。

　　2、保护医务人员：减少医务人员感染的`概率，维护医务人员的身体健康。

　　3、提高医疗质量：良好的院感管理可以提高医疗服务品质，增强患者对医院的信任，提高医院的声誉。

　　4、提高经济效益：院感管理可以降低医院的治疗费用和患者住院天数，提高医院的经济效益。

　　二、院感管理制度的内容

　　1、院感管理机构设置和职责

　　（1）设立院感管理领导小组，制定院感管理工作计划并组织实施。

　　（2）设立院感管理办公室，协助院感管理领导小组制定院感管理工作计划，并对实施情况进行跟踪和评估。

　　（3）设立培训及监测等专项机构，负责医院院感管理培训、监测、报告工作。

　　2、院感管理流程

　　（1）感染信息监测：建立患者感染信息收集、整理、汇总统计等制度，实行医疗记录归档管理。

　　（2）感染预防与控制：制定严格的手卫生、消毒灭菌、隔离措施和食品卫生等制度和规范，对医院内患者和医务人员进行监测和检测，确保保持医院的清洁和卫生。

　　（3）感染处置：对发生感染的患者及时处理，控制病情，防止感染扩散。对涉及到的医务人员进行培训和指导，以便更好地处理患者感染。

　　（4）感染防控监测：建立核心数据管理平台，针对实时数据、实时监测、实时预警进行跟踪、分析、汇总等工作，建立卫生监督体系和信息网络以及物资保障系统，确保医院的感染防控工作始终得以有效落实。

　　3、院感管理技术支持

　　（1）建立感染控制制度，对医院内的感染进行有效的诊断、治疗和预防。

　　（2）建立感染预测和预警机制，对发生典型感染的时候进行及时处理，防止病菌扩散。

　　（3）建立院内感染监控体系，对医院内人员进行监控和诊断，防止感染病菌扩散。

　　（4）提高医务人员的感染防控技术，包括手卫生、消毒灭菌、隔离措施和食品卫生等方面进行培训和指导。

　　三、总结

　　医院院感管理是当今医疗领域不可或缺的一项工作，它对于提高医疗质量和服务水平，保障医护人员和患者的健康安全具有重要作用。建立符合本院实际情况的院感管理制度，才能更准确地识别和预测感染风险，遏制传染病传播，防止医源性感染的发生。同时，医院还需要不断提升医护人员素质，采取更加有效的院感管理措施，努力提高医院整体的感染防控能力，实现全员参与，全方位防控的目标。

院感管理制度11

　　一、消毒药械的管理要求；

　　（1）医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒药械进行监督管理，院感办具体负责对消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查，至少每季度一次，检查结果及时报告医院感染管理委员会。

　　（2）药械科应根据医院对消毒药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，了解并掌握医疗器械、消毒产品的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的质量，由专人负责建立登记账册，记录齐备，有关资料报院感办会备案。

　　（3）药械科必须从持有有效的《医疗器械经营企业许可证》的经营企业采购二类、三类医疗器械。

　　（4）自配消毒药剂时应严格按照无菌技术操作规程和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。

　　（5）药械科应指定器械维修人员对临床使用的大型消毒器械进行定期维护，发现问题及时处理。至少每半年一次。

　　（6）各临床科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题及时报告院感办予以解决。

　　（7）采购消毒剂，必须及时索取卫生（部）行政部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证和卫生许可批件，同时注意查验消毒剂的标签说明、包装等是否符合要求，进货时需索取同批号消毒剂的检验合格报告/证。

　　二、一次性使用医疗器械和器具的管理要求；

　　（1）医院所用一次性医疗用品必须符合国家规定的准入要求，由药械科统一集中采购，任何科室和个人不得私自采购和使用，科室开展新项目所需引进的设备、材料等，必须事先向主管部门申报，提交医院感染管理委员会审核，经分管院长批准后由药械科集中办理。

　　（2）医院采购一次性使用无菌医疗用品必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》含相对应规格产品的《制造认可表》/《医疗器械注册登记表》的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品。进口的一次性医疗用品应具有国家食品药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》含相对应规格产品的《医疗器械产品注册登记表》。购买前必须索取上述证件。

　　（3）药械科必须对每次购置的产品进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的同批产品检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。

　　（4）药械科专人负责建立登记账册，熟悉并掌握一次性使用医疗器械和器具的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品的'质量，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、供需双方经办人姓名等资料，以备查验。

　　（5）一次性使用无菌医疗用品应统一存放，专人保管，物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距屋顶≥50cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放给使用科室。

　　（6）科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等，对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，及时报告药械科和院感办，由药械科报告分管院长，不得自行退货、换货处理。

　　（7）一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须留取样本送检，按规定详细记录，报告院感办、药械科及时处理。

　　（8）一次性使用注射（血）器、输液针、静脉留置针等，应由供应室从药械仓库领取后全院统一发放与管理，各科室使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置，供应室不得回收废弃物。

　　（9）一次性血液透析器、介入导管等不得重复使用，使用后按感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置。

　　（10）院感办须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、使用、贮存和回收处理的监督检查职责，每季度至少检查一次，加强对临床、医技科室等使用中的消毒药械和器具的监督检查，确保消毒产品使用安全。

院感管理制度12

　　一、医院感染散发的报告与控制：

　　当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告科主任，并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》报送院感办，院感办应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。

　　二、医院感染流行、暴发的报告与控制：

　　1、出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告院感办，并上报分管院长和医教科、护理部，院感办应于第一时间到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发。

　　2、医院经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向卫生局报告，并同时向疾控中心报告。

　　（1）5例以上医院感染暴发。

　　（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。

　　（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

　　3、医院如发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》的要求进行报告：

　　（1）10例以上的医院感染暴发事件。

　　（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。

　　（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

　　4、医院如发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

　　5、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，医院应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施，明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。

　　三、医院出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：

　　1、临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。

　　2、医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：

　　（1）证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发。

　　（2）查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

　　（3）查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

　　（4）制定和组织落实有效的.控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。

　　（5）分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述：分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

　　（6）写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

　　3、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助院感办开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证，同时采取得力措施，积极救治患者。

院感管理制度13

　　1、建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。

　　2、医院感染委员会应每季度召开一次，听取医院感染管理科汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的'重大事项，遇有紧急问题随时召开。

　　3、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染发展规划、年度计划和管理制度，并组织实施。

　　4、医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。

　　5、定期对全院各科消毒隔离情况进行督查。

　　6、组织全体医务人员进行预防、控制医院感染知识与技能的培训考核。

　　7、定期对全院使用的消毒灭菌药械、一次性医疗器械和器具进行监督管理。

　　8、认真做好全院院感监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合。

院感管理制度14

　　一、为掌握我院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等发病特点，各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例监测，为我院医院感染控制提供科学依据，及时预测医院感染的运行趋势，防止医院感染暴发的出现。

　　二、各临床医师必须对所有住院病人在入院24小时内正确填写《医院感染发病率调查表》。如发生医院感染或手术应在24小时内准确填写表上的相应项目。填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。

　　三、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测和药敏试验，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。

　　四、明确诊断后，经治医生应认真填写《医院感染病例报告卡》和《医院感染发病率调查表》，并于24小时内上报院感办。对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的及时填表上报。小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。

　　五、院感办必须每月对住院和归档病例进行抽查，并及时对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、院感委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况及时报告和反馈。监测资料应妥善归档保存。

　　六、一周内如发现同一病区发生三例同种病原体引起的'感染，病区应在24小时内及时上报给院感办，并进一步做病原体的分型鉴定，如确定为医院感染暴发流行，院感办应在24小时内上报给医院感染管理委员会，同时上报上一级卫生行政部门。医院感染管理委员会要立即召开紧急会议，制定控制措施。

　　七、确诊为传染病的医院感染病例，应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。