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医院病历质量管理奖惩制度
在社会一步步向前发展的今天，制度使用的情况越来越多，制度是要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。大家知道制度的格式吗？下面是小编为大家收集的医院病历质量管理奖惩制度，仅供参考，大家一起来看看吧。
医院病历质量管理奖惩制度1
为加强我院病历质量管理，保证病历质量的客观性、真实性和完整性，督促医务人员及时、准确、规范的完成病历书写，经院长办公会研究，特制定本办法。
一、病历质量考核依据
1、病历书写基本规范；
2、体现医疗质量核心制度的内容；
3、医疗安全和病人知情同意书；
4、新技术、新项目的申报及重大手术的审批情况；
5、输血管理；
6、其他有关法律、法规规定的项目。
二、考核的项目
（一）住院运行病历
1、入院8小时内未完成首次病程记录；
2、首次病程记录中缺少主要的诊断依据、鉴别诊断及主要诊疗
计划措施的描述等；
3、入院24小时内未完成入院记录；
4、入院记录明显缺项；
5、术后首次病程记录不及时；
6、入院48小时内无主治医师首次查房记录；
7、病程记录不及时。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；
8、病人死亡后24小时内未完成死亡记录；
9、抢救记录未在抢救后6小时以内完成；
10、辅助检查报告单在报告后24小时内（病理、微生物送检除外）未整齐粘贴；
11、缺少诊疗计划或无上级医师评价并签名确认；
12、患者入院病情评估未在24小时内完成；
13、科主任或副主任医师及以上医师查房记录未在72小时内完成；
14、住院三天未明确诊断的患者无（疑难病例）讨论记录；
15、更改医嘱未在病程记录中分析；
16、缺少入院前、后患者用药记录；
17、缺少术前讨论；
18、缺少手术风险评估；
19、缺少手术替代方案；
20、缺少手术后病情再评估；
21、缺少手术前小结；
22、缺少麻醉手术前访视记录或记录表填写不完整；
23、缺少麻醉手术后访视记录或记录表填写不完整；
24、缺少手术安全核查记录或记录表填写不完整；
25、缺少手术清点记录或记录表填写不完整；
26、术前谈话中没有显示是否需要再次手术记录；
27、越级手术或未经授权擅自开展手术；
28、主刀医师在手术后24小时内未完成手术记录；
29、手术离体组织未送检；
30、缺少二级及以上手术并发症预防措施如预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规措施及病程记录；
31、诊疗方案或手术方案未经主治医师或以上级医师签名确认；
32、新开展的手术、新技术或大型手术未经科主任或经授权的上级医师签名确认或未向上级部门申报、审批；
33、住院超过30天的患者，病程中无原因分析及评价记录
34、发生药械不良反应未在病程记录中显示；
35、使用限制使用级及特殊使用级抗菌药物未做微生物送检；
36、缺少有创检查、治疗的手术同意书；
37、有创检查、治疗的手术同意书缺少相关人员的签字；
38、活检标本检验结果报告单未在手术前粘贴；
39、会诊无病程记录、无医嘱或记录不规范，多学科会诊没有讨论记录；
40、输血前、后未进行传染病筛查；
41、妊娠、流产、经产妇、多次输血者未进行不规则抗体筛查或沟通；
42、输血患者在病程中未记录适应症、输血过程监测；
43、输血患者输血后没有病情评价；
44、输血申请单、协议书填写不完整或不规范；
45、危急值处臵在病程中无记录；
46、缺少对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单；
47、死亡病例无抢救记录；
48、死亡病例缺少死亡记录，死亡讨论记录未在一周内完成；
49、缺少整页病历等情况致病历不完整；
50、关键处有涂改或一页中有三处（含三处）以上涂改；
51、病历中签字非本人所签；
52、入院记录、病程记录及出院记录信息不一致；
53、出院医嘱无医疗、护理及康复措施；
54、缺少应有的各种知情同意书。如手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查治疗同意书、医患沟通书、医保新农合目录外用药检查知情同意书等；
55、知情同意书中缺项；
56、缺少病重（危）患者护理记录；
57、传染病漏报；
58、其他未涉及到但不符合病历书写规范及法律、法规规定的项目。
（二）出院病历
1、病历首页填写项目不全；
2、首次病程记录中缺少主要的诊断依据、鉴别诊断等；
3、入院记录明显缺项；
4、入院48小时内无主治医师首次查房记录；
5、病人死亡后24小时内未完成死亡记录；
6、抢救记录未在抢救后6小时以内完成；
7、辅助检查报告单在医嘱后24小时内（病理、微生物送检除外）未整齐粘贴或缺少辅检报告单；
8、病程记录不及时。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；
9、缺少病重（危）患者护理记录；
10、传染病漏报；
11、缺少诊疗计划或无上级医师评价并签名确认；
12、无患者入院病情评估；
13、科主任或副主任医师及以上医师查房记录未在72小时内完成；
14、住院三天未明确诊断的患者无（疑难病例）讨论记录；
15、更改医嘱未在病程记录中分析；
16、缺少入院前、后患者用药记录；
17、缺少手术前讨论；
18、缺少手术风险评估；
19、缺少手术替代方案； 20、缺少手术后病情再评估；
21、缺少手术前小结；
22、术前谈话中没有显示是否需要再次手术记录；
23、越级手术或未经授权擅自开展手术；
24、主刀医师在手术后24小时内未完成手术记录或缺少主刀医师手术记录；
25、缺少麻醉手术前访视记录或记录表填写不完整；
26、缺少麻醉手术后访视记录或记录表填写不完整；
27、缺少手术安全核查记录或记录表填写不完整；
28、缺少手术清点记录或记录表填写不完整；
29、手术离体组织未送检；
30、缺少二及以上手术并发症预防措施如预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规措施及病程记录；
31、诊疗方案或手术方案未经主治医师或以上级医师签名确认；
32、新开展的手术、新技术或大型手术未经科主任或经授权的上级医师签名确认或未向上级部门申报、审批；
33、住院超过30天的患者，病程中无原因分析及评价记录；
34、发生药械不良反应未在病程记录中显示；
35、使用限制使用级及特殊使用级抗菌药物未做微生物送检；
36、缺少有创检查、治疗的手术同意书；
37、有创检查、治疗的.手术同意书缺少相关人员的签字；
38、手术离体组织送检病理报告单在送病理后10日内未粘贴；
39、会诊无病程记录、无医嘱或记录不规范，多学科会诊没有讨论记录；
40、输血前、后未进行传染病筛查；
41、妊娠、流产、经产妇、多次输血者未进行不规则抗体筛查或沟通；
42、输血患者在病程中未记录适应症、输血过程监测；
43、输血患者输血后没有病情评价；
44、输血申请单、协议书填写不完整或书写不规范；
45、危急值处臵在病程中无记录；
46、缺少对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单；
47、死亡病例无抢救记录；
48、死亡病例缺少死亡记录；
49、缺少整页病历等情况致病历不完整；
50、关键处有涂改或一页中有三处（含三处）以上涂改；
51、病历中签字非本人所签；
52、入院记录、病程记录及出院记录信息不一致；
53、出院医嘱无医疗、护理及康复措施；
54、缺少应有的各种知情同意书，如手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查治疗同意书、医患沟通书、医保新农合目录外用药检查知情同意书等；
55、知情同意书中缺项；
56、其他未涉及到但不符合病历书写规范及法律、法规规定的
项目。
三、不定期抽查。
除常规检查外，医务部抽调10名责任心强、业务水平高的中级以上医师成立专项检查组，每月不定期从各科室抽查不少于20%的运行病历和出院病历进行检查。
四、奖惩措施
1、对以上考核的项目，每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师50元，科主任负连带责任，按所扣当事医师金额的30%扣罚，从当月工资或奖金中扣除。
2、当月病历扣罚份数超过该科室出院病人10%的科室，全院通报批评，限期整改；连续三次扣罚占全院前三位的科室，给予科室主任诫勉谈话。
3、凡丢失病历资料者，每丢失一份病历罚款500元，从当月奖金或工资中扣除。
4、对遗失病历资料引发的医疗纠纷，有遗失者或主管医师承担相应的法律及经济责任。
五、本办法自发布之日起执行。
六、本办法由医院病案管理委员会负责解释。
医院病历质量管理奖惩制度2
为使我院病历书写质量持续改进和提高，强化科级病历质量控制,根据《病历书写基本规范》、《XX医院病历质量评分标准》、《XX医院病历质量控制制度》、《XX医院病案管理制度》及《XX医院医疗质量管理制度》，特制定我院病历质量管理奖惩制度。
一、全院的病历质量管理工作在医院医疗质量管理委员会的领导下进行，医务科负责具体工作。成立病历质量管理委员会：
主任：
副主任：
成员:
二、临床科室医疗质量控制小组负责病历质控工作，设立病历质控员，制定切实可行质控方案.把好病历质量关，做到不合格病历不出科。出院病历由主管医生负责及时完成，上级医师审核签字，做到谁签字，谁负责。科主任、病案质控员负责对每份病历的质量进行审核，发现问题及时纠正，杜绝有质量问题病历流出科室。
三、病历质量管理委员会对病历书写质量进行全面检查和评比的同时，要加强对病历质量内涵建设的检查力度，重点要对以下内容进行检查。1、对科室核心制度落实情况的检查。重点检查制度落实的时限性；病历形式的规范性；病历内容的完整性。2、对患者安全目标落实情况的检查,重点检查手术安全核查制度的落实情况.3、突出对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。4、加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制度落实情况以及mazui药品和第一类jingshen药品合理使用情况的检查力度. 四、病历质量管理委员会对病历(包括运行病历、终末病历）进行质量评定，评分≥90 分为甲级病历，评分在75～90分为乙级病历,评分〈75分为丙级病历。
五、医务科每月组织病历质量管理委员会专家组（名单及组别见附件）检查终末病历，全院每名病历书写医生至少抽查1份。由参加病历质量检查的专家组根据病历质量评分标准进行评分.检查后对检查结果进行统计，根据分值情况评定病历质量，进行奖惩，并通报全院。
六、医务科每月组织病历质量管理委员会专家组，根据抽签随机抽查3个科室运行病历，抽检科室每名病历书写医生至少抽查1份.由参加病历质量检查的专家组根据病历质量评分标准进行评分。检查后对检查结果进行统计,根据分值情况评定病历质量，进行奖惩，并通报全院。
七、医务科负责监督病历质量检查工作,如病历质量管理委员会专家组检查病历质量不认真，敷衍了事,医务科需将发现的问题如实反馈给医院病历质量管理委员会，医院病历质量管理委员会将酌情对有关人员采取告诫谈话、全院通报批评、乃至取消病历质量管理委员会成员资格等处理措施。
八、每月奖励优秀运行病历2名，终末病历6名.对病历质量评分95分以上者（包括95分）进行奖励，超出名额规定时,以分值的排名顺序给予奖励。终末病历设优秀病历一等奖1名，奖励人民币300元；二等奖2名，奖励人民币200元;三等奖3名,奖励人民币100元。优秀运行病历2名，每名奖励人民币200元。并将奖励情况刊登在院报上进行表扬。对病历获得奖励的科室，每份病历同时给予科主任及病历质控员人民币100元奖励。医务科负责将定期评选出的优秀病历进行展览，组织全体医生共同学习提高。
九、医务科对于病历质量评分90分以下病历的书写医师会同其所在科室主任一起进行个别谈话，共同探讨分析病历书写缺陷的原因，提出切合实际的整改意见。并将病历质控情况分析汇总,下发至相关临床科室学习，贯彻整改措施，促使病历书写质量得到持续改进. 十、每月运行病历质量检查中，对于病历质量评分90分以下且排名后2名病历的书写医师进行处罚。每月终末病历质量检查中，对于病历质量评分90分以下且排名后3名病历的书写医师进行处罚。每次将排名情况刊登在院报上进行通报批评；连续2次以上排名上榜者,罚款人民币200元；连续3次排名上榜者，罚款人民币500元；连续4次排名上榜者，暂停止临床工作1个月，到医务科自学病历书写规范，考核合格后方可再上岗。同时，对每次受到经济处罚的病历书写医师所在科室的.科主任罚款人民币200元，病历质控员罚款人民币100元。
十一、病历质量检查中评定为丙级病历的，对病历书写医师罚款人民币500元，暂停止临床工作，到医务科自学病历书写规范一个月，经考核合格后方可再上岗。同时对其所在科室的科主任罚款人民币500元，病历质控员罚款人民币200元。
十二、每名病历书写医师年度累计2次以上在病历质量检查中评定为丙级病历的，对病历书写医师低聘职称1年，年度考核评定为不合格，停止临床工作2个月，到医务科系统学习病历书写规范，经考试合格后再重新上岗。停止临床工作期间只发放基本生活费。同时对其所在科室的科主任罚款人民币1000元，病历质控员罚款人民币500元，取消该科室当年评先选优资格。
十三、科室年度累计5次以上在病历质量检查中评定为丙级病历的，降聘其科主任职务，责令科主任在全院大会上做出书面检查;科主任罚款人民币20xx元，病历质控员罚款人民币1000元，取消该科室当年评先选优资格。
十四、医辅科室负责人每月随病历质量管理委员会专家组一起进行病历质量检查。重点检查本科室出具的报告单是否规范，与临床诊断相符情况,发现问题及时与临床科室沟通整改。
十五、档案室于每月最后一周的周二之前准备好归档病历，每位医生1份。每月最后一周的周三下午为终末病历的检查时间。
附件:病历质量管理委员会专家组名单及分组情况
医务科
20xx年6月6日
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